La auditoría en salud es un proceso dinámico y en continuo avance que permite evaluar y controlar estándares de calidad en las instituciones de salud. Sin embargo, la falta de estandarización y confiabilidad de resultados sigue siendo un reto por superar.
Definición de Auditoría Médica
Una Auditoría Médica se define como una función institucional enfocada al análisis crítico y sistemático de la prestación de servicios de salud. Esta parte desde los parámetros, indicadores y requisitos establecidos por la normatividad vigente o los compromisos adquiridos en distintos acuerdos o convenios.
Objetivos de la Auditoría Médica
Esta actividad busca detectar cualquier inconsistencia que pueda influir negativamente en los procesos de atención médica como:
- Procedimientos administrativos
- Procedimientos diagnósticos
- Procedimientos preventivos
- Procedimientos terapéuticos
- Utilización de recursos
- Seguimiento
La auditoría en estos entornos se concibe como un instrumento de optimización en el que su objetivo principal es mejorar la calidad en beneficio del paciente.
¿Qué hace un auditor médico?
Un auditor médico es el encargado de verificar y valorar el trabajo que se realiza en un centro de salud. Este profesional analiza el cumplimiento de estos procesos, su estructura y de qué manera se están utilizando los recursos disponibles.
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De esta forma, un auditor determina el nivel de calidad y evalúa los resultados con el propósito de identificar problemas y hacer recomendaciones que impulsen a mejorar la atención médica.
Funciones Principales de un Auditor Médico
El actuar de los auditores médicos siempre debe orientarse hacia la mejora de procesos, donde sea posible instaurar planes que lleven a un incremento de la calidad. Para cumplir con esto, algunas de las actividades más importantes que realizan estos expertos son:
- Planificar y organizar estudios de auditoría médica de acuerdo con el marco legal y la regulación aplicable.
- Asegurar el cumplimiento de contratos en áreas administrativas, económicas, jurídicas y de dirección.
- Evaluar el control de las prestaciones (carpetas, historias clínicas, medicamentos, etc.).
- Determinar si se cumple con el uso racional de recursos (planes preventivos, traslados de ambulancia, entre otros).
- Preparar y presentar informes con base a los estudios y observaciones realizadas.
- Participar activamente en los proyectos de mejora de los procesos de la auditoría.
- Comunicar a la administración los hallazgos y brindar las respectivas recomendaciones.
- Brindar asesoría sobre mejores prácticas para el mejoramiento continuo de la calidad, procesos eficientes y resultados efectivos en la prestación de los servicios de salud.
- Dar seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones propuestas.
Herramienta de Auditoría para la Gestión de Equipos Médicos
Este trabajo presenta la validación de un prototipo de herramienta de auditoría para la gestión de equipos médicos la cual se realizó en dos fases: primero durante la implementación en tres hospitales del Área Metropolitana del Valle de Aburra, en Antioquia, Colombia, y posteriormente a través del análisis estadístico del juicio de expertos.
Las pruebas de la HA se realizaron mediante auditorías en tres hospitales seleccionados, esto permitió evaluar la funcionalidad y definir otros lineamientos y requisitos a considerar en el diseño.
Para las auditorías de cada hospital, se seleccionaron dos servicios asistenciales a evaluar y luego aleatoriamente tres equipos biomédicos que hacen parte de estos servicios, considerando aquellos de mayor impacto y riesgo para los pacientes.
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Posteriormente se generó un informe de auditoría de la gestión de equipos médicos, lo que permitió identificar fortalezas y debilidades específicas medidas desde el estándar de habilitación y acreditación en salud respectivamente.
Validación de la Herramienta de Auditoría
Con el objetivo de validar la herramienta diseñada y conocer la percepción de los futuros usuarios, se utilizó en este estudio la metodología de juicio de expertos. Para la ejecución de la fase uno, se diseñó un formato que permite evaluar siete criterios de la HA con cuatro opciones: excelente, bueno, regular y deficiente.
La fase dos consistió en la selección de los jueces expertos teniendo como consideración los criterios que sugieren Skjong y Wenworth[12]. Conforme a lo planteado por Hyrkas[13], en esta investigación se han seleccionado más de diez expertos, estimando así una validez del contenido de la herramienta de auditoría propuesta, además, se consideró que, si el 80% de los expertos estaban de acuerdo con la validez de un criterio, este sería incorporado a la HA.
La validación se evaluó calculando en principio la confiabilidad de la HA, luego el grado de asociación de las respuestas de los jueces y por último el análisis estadístico de estas.
Se calculó el grado de asociación del juicio que dieron los expertos por medio de la medición del coeficiente de correlación de Spearman (CCS). Se decide realizar Spearman debido a que este coeficiente permite evaluar la relación de las variables ordinales[14,15] (Yang, Fu, Ling Xu , & Lin Yang , 2016) (Hauke & Kossowsk, 2011), y de esta forma medir el grado de consenso de los jueces expertos ( von der Gracht, 2012).
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Para el cálculo del CCS se organizó la información en dos grupos de acuerdo a la actividad en la que ellos se desempeñan. El primero hace referencia a las respuestas que entregan los jueces que ejercen como auditores en el medio (X), entre tanto que el segundo grupo lo conforman los jueces que son ingenieros clínicos en las IS (Y).
Funcionamiento de la Herramienta de Auditoría
Para la construcción del prototipo final de la HA se utilizó el programa de Microsoft Office Excel 2013. Allí se observa que la opción de habilitación permite escoger el tipo de institución de salud de acuerdo al nivel de complejidad y con base en esto se define el servicio asistencial a auditar.
La evaluación de equipos médicos tiene en cuenta cuatro variables: hoja de vida, programa de mantenimiento, programa de calibración y guías de uso de los equipos. Cada una de estas variables, se califica en una escala de uno a cinco de acuerdo a diferentes criterios que la HA despliega durante la actividad de evaluación.
Cuando se ha terminado de evaluar un servicio con la HA, una tabla dinámica de la herramienta despliega los resultados cuantitativos y además una normativa utilizada en la HA.
Auditoría de Cuentas Médicas en IPS
En las IPS la auditoría se ha convertido en una herramienta fundamental para saber cómo se hacen las cosas realmente y así detectar oportunidades, problemas y brechas por mejorar. Este sector está en experimentando una etapa de cambio y requiere de procesos que estructuren los datos con rigor y transparencia para que la toma de decisiones se base en datos confiables.
En la revisión de las cuentas en las Entidades Promotoras de Salud (EPS) pueden resultar no conformidades totales o parciales ante las facturas, que generan devoluciones y glosas informadas al prestador dentro de los términos y bajo los parámetros definidos por la normatividad vigente.
El estudio se realizó en tres etapas: la primera consistió en la identificación y selección de las principales causales de glosas en las IPS; en la segunda se diseñó una herramienta para facilitar el proceso de auditoría de las facturas, con el fin de evitar las glosas por las causas previamente identificadas, igualmente se diseñó un módulo que facilita la gestión de las glosas y la generación de indicadores y reportes que apoyan la toma de decisiones; finalmente, se implementó la herramienta a través de un panel de juicio de expertos.