Tanto las enfermedades no transmisibles (ENT) como la obesidad constituyen importantes amenazas a la salud global. Cada año las ENT ocasionan en el mundo 36 millones de muertes, casi dos tercios de las totales. En la población adulta española (25-64 años), la prevalencia de sobrepeso estimada es del 39,3% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 35,7-42,9%); la de obesidad general es del 21,6% (IC95%, 19,0-24,2%), del 22,8% (IC95%, 20,6-25,0%) entre los varones y del 20,5% (IC95%, 18,5-22,5%) entre las mujeres y aumenta con la edad.
En este trabajo se caracteriza sumariamente la obesidad insistiendo en sus espacios de vulnerabilidad así como el rol que tienen las bebidas azucaradas (BA) en su etiología y en la de las enfermedades cardiometólicas. A continuación, se centra la atención en el impuesto sobre BA -tal vez la medida que pueda ser más efectiva para actuar sobre el consumo excesivo de BA- y lo que sabemos sobre su impacto en la salud, así como sus efectos sobre la innovación, la desigualdad y el empleo. Se cierra con un análisis de las diversas facetas -científica incluida- que implica la lucha de la salud pública con los intereses creados y con una consideración particularmente detallada, por su interés, del caso de México.
El Impacto de las Bebidas Azucaradas en la Salud
Los azúcares, particularmente los añadidos, no solo afectan a la salud a través del sobrepeso y la obesidad sino que la perjudican por un mecanismo de acción directo. Los daños de las BA son debidos a los efectos biológicos potentes y casi irresistibles por diversas vías, algunas no inmediatas, que incluyen recompensas cerebrales, la respuesta glucosa-insulina, la lipogénesis hepática de novo y la función de los adipocitos. En febrero de 2015, el Comité Asesor de Guías Alimentarias del gobierno de los Estados Unidos recomendó que los estadounidenses limiten su ingesta de azúcares añadidos a no más del 10 por ciento de las calorías diarias. Las bebidas azucaradas no proporcionan ningún beneficio nutricional y tienen costes muy claros para la salud pública y la de los individuos que las consumen.
Se estima que 184.000 muertes anuales en el mundo son atribuibles al consumo de bebidas azucaradas (BA): 133.000 (IC 95%: 126.000-139.000) por diabetes mellitus, 45.000 (IC 95%:26.000-61.000) por enfermedades cardiovasculares y 6.450 (IC 95%:4.300-8.600) por cáncer. El 5% de las muertes relacionadas con las BA ocurren en países de renta baja, el 70,9% en países de renta media y el 24,1% en países de renta alta. La proporción de mortalidad atribuible a las BA oscila entre el <1% en japoneses mayores de 65 años y el >30% en mexicanos menores de 45 años. México presenta la mayor mortalidad absoluta (405 muertes por millón de adultos) y proporcional (12,1% de todas las muertes) por BA.
Los datos para España son: 30 (IC 95%:23-27) muertes por millón de adultos y un 0,6% (IC 95%:0,5-0,8) de todas las muertes son atribuibles a las BA. En España el consumo de gaseosas y bebidas refrescantes en el hogar en 2015, según el panel de consumo en hogares del Ministerio de Agricultura Alimentación y Medio Ambiente basado en una muestra de 6.200 hogares, fue de 44,6 litros por persona y año (41.8 litros en 2004, incremento del 6,7% en una década). El 46,2% del total corresponde a refrescos de cola.
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Efectos Fisiológicos del Azúcar
La respuesta fisiológica a la ingesta de bebidas azucaradas está bien establecida: cualquier fructosa ingerida llega directamente al hígado, donde forma triglicéridos. Una subida rápida en la cantidad de triglicéridos que circulan en el torrente sanguíneo junto a una reducción del colesterol HDL lleva a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Impuestos sobre Bebidas Azucaradas: Una Medida de Salud Pública
Los impuestos pueden diseñarse sobre una base imponible basada en el valor (ad valorem) o en la cantidad del producto (específicos). Estos últimos son más adecuados para tabaco, alcohol y bebidas azucaradas pues no se trata de fomentar el consumo de productos de menor precio sino de reducir las cantidades consumidas. Además, no son manipulables por los vendedores, que podrían bajar precios estratégicamente y así reducir la carga fiscal. Recaen directamente sobre el fabricante, lo que puede estimular la innovación hacia productos menos dañinos.
Elasticidad de la Demanda
Resulta clave conocer cómo varia la cantidad demandada cuando varía el precio como consecuencia de un impuesto: la elasticidad, que admite tanto signos positivos como negativos aunque lo esperable son los signos negativos. Entre 0 y -1 la demanda es poco elástica (una subida de precio del 10% supone una bajada de las cantidades consumidas menor del 10%), lo cual puede ser una buena noticia para las autoridades de Hacienda pero no para las de Sanidad. Demandas superiores al -1, en valor absoluto, se consideran elásticas. Para la estimación de elasticidades se emplean tanto series temporales como cortes transversales utilizando una serie de variables de control, como poder de compra y consumo de bienes tanto complementarios como substitutivos del considerado.
Según la comisión Lancet, Investing on Health, la imposición fuerte sobre el tabaco es la medida más importante de la que disponen los países del mundo para reducir las ENT, punto sobre el que recientemente ha insistido la Organización Mundial de la Salud. También existen pruebas científicas, sólidas y globales, acerca de la efectividad de la imposición sobre el alcohol. Para las bebidas azucaradas las pruebas científicas están emergiendo porque la experiencia impositiva es también más reciente.
Evidencia Internacional
Pocos países han implantado impuestos especiales sobre las bebidas azucaradas. Un meta-análisis con datos de tres que sí lo han hecho -Francia, México y Brasil- muestra un descenso en el consumo y, algunos de los artículos revisados, un descenso en sobrepeso y obesidad. La elasticidad precio estimada fue de -1,3 (IC95%: -1,1 a -1,5). Esta alta elasticidad se explica porque existen substitutos casi perfectos no gravados -el mismo refresco en su versión light o si azúcar añadida-. Guillermo Paraje ha estimado una elasticidad precio de -1,2 para las bebidas azucaradas en Ecuador, llegando a valores de -1,5 para el 40% más pobre de la población. Puede parecer regresivo que sean ellos quienes soporten la mayor carga impositiva pero conviene recordar que en países, como Ecuador, con mucho gasto sanitario directamente de bolsillo la reducción de consumo también les beneficiará pecuniariamente -no únicamente en salud- .
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Ante la escasa implantación del impuesto especial sobre las bebidas azucaradas, la mayor parte de las investigaciones utiliza simulaciones con estimaciones de elasticidad precio y encuentra de forma consistente que las políticas fiscales pueden reducir los consumos de bebidas azucaradas y generar ingresos públicos. Un par de ellas, referidas a EEUU, prueban que la intervención impositiva resulta coste-efectiva.
El Caso de México: Un Análisis Detallado
El primer presidente democráticamente elegido de México, Vicente Fox, había sido presidente de Coca-Cola México así como responsable de todas las operaciones de la multinacional en Latinoamérica. México tiene la segunda mayor tasa de sobrepeso y obesidad entre los países de la OCDE y con ventaja la tasa más alta del mundo de muertes originadas por el consumo de bebidas azucaradas. Coca-Cola controla el 73% del mercado de refrescos en México -en la acepción del término tanto mexicana como española- (solo el 42% en EEU.), el país del mundo que más refrescos bebe por persona (163 litros al año).
Para averiguar el efecto del impuesto sobre la compra de bebidas endulzadas al año de aplicar el impuesto, Arantxa Colchero et al realizaron un estudio observacional, enero 2012 a diciembre 2014, con un panel Nielsen con 6.252 hogares que proporcionaron 205.112 observaciones en 53 ciudades con más de 50.000 habitantes. Se utilizó el método de diferencias-en-diferencias con efectos fijos, que ajusta por las variables que pueden afectar a la compra de bebidas, para ver si la tendencia de las compras tras los impuestos difiere de la tendencia antes de impuestos. Las variables utilizadas en el análisis incluyeron información demográfica sobre la composición del hogar y su estatus socioeconómico. Las compras de bebidas gravadas disminuyeron un promedio del 6% y lo hicieron a un ritmo creciente hasta alcanzar una caída del 12% en diciembre de 2014. Los tres grupos socioeconómicos (bajo, medio y alto) redujeron las compras de bebidas gravadas pero las reducciones fueron mayores entre los hogares de nivel socioeconómico bajo, con un promedio de disminución del 9% -promedio 2014- hasta el 17% en el último mes del año.
Puede concluirse que se precisa un seguimiento a largo plazo de las compras de bebidas, las substituciones posibles y sus implicaciones para la salud.
Consideraciones Adicionales
El azúcar no está únicamente presente en las bebidas azucaradas, los zumos de fruta o los dulces, ya que puede encontrarse en miles de productos de consumo diario. El consumo de azúcar con moderación no es perjudicial para la mayoría de la gente, pero en exceso puede conducir a problemas metabólicos más allá de sus efectos sobre el aumento de peso, especialmente con las bebidas azucaradas.
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Se reitera que el impuesto especial a los fabricantes de bebidas azucaradas estimula su innovación hacia una gama de productos menos perjudicial. Curiosamente, la regulación bien diseñada no debilita la capacidad competitiva de las empresas sino que la potencia. Industrias muy reguladas, como la farmacéutica, han desarrollado nuevas habilidades y son campeones internacionales mucho más en aquellos países con exigencias de demostrar eficacia, seguridad y calidad que en aquellos otros, como España, donde las condiciones de autorización fueron durante décadas mucho más laxas. Una buena regulación refuerza el 'sistema inmunitario' de una empresa y la prepara para competir mejor. Podría ser el caso de la potente industria agroalimentaria española.
No obstante, cuando hablamos de multinacionales globalizadas, como las del sector de BA, listadas en el Standard&Poor's 500, la regulación ha de ir bastante más allá de su impacto en la salud pues su grado de concentración y control de los mercados limita gravemente la necesaria competencia. La situación no es nueva: las grandes empresas surgidas de la segunda revolución industrial, la de la química y la electricidad, vivieron concentraciones sin precedentes que pudieron ser paliadas mediante actuaciones dirigidas a proteger la competencia por parte de los gobiernos nacionales.
La obesidad y el sobrepeso tienen un enorme gradiente social en España -por educación, renta y empleo- gradiente que se mantiene en el tiempo y es significativamente mayor para mujeres y niñas que para hombres y niños: según la Encuesta Europea de Salud de España 2014, solo el 5,3% de las mujeres con estudios universitarios son obesas, mientras que el 30% de las que no han completado la primaria lo son. En la actualidad, la obesidad es a la vez causa y efecto de desigualdades socioeconómicas de forma que las políticas contra la obesidad son, en último término, políticas tanto de salud como de equidad. En cuanto al riesgo de regresividad de la imposición sobre bebidas azucaradas, dependerá de la elasticidad precio relativa de los hogares de renta baja y alta.