La entrevista de devolución consiste en la comunicación verbal, discriminada y dosificada, que se hace al paciente y a sus padres de los resultados obtenidos en el psicodiagnóstico (Siquier, 1987). Se enmarca dentro del proceso de evaluación, pero forma parte también del proceso terapéutico. Es una actividad que exige al terapeuta una reflexión sobre el proceso diagnóstico, sobre la indicación que se realice tras el mismo y sobre el modo en que debe llevarse a cabo esta indicación.
Este proceso puede plantear muchas dificultades al profesional: qué se dice y cómo debe decirse, el malestar que puede conllevar emitir un diagnóstico grave o, en ocasiones, tener que informar, después de un proceso con frecuencia largo, sobre unos resultados aparentemente escasos (Rodríguez, 1996). La entrevista de devolución tiene una gran influencia en la aceptación de la indicación terapéutica. Sin embargo, a pesar de su importancia, es una entrevista que no suele ser suficientemente atendida, sea por la premura con que se realiza el proceso de evaluación o bien por las propias dificultades del clínico para comprender qué le sucede al paciente. La escasez de referencias bibliográficas sobre el tema llama asimismo la atención.
Es preciso siempre realizar una devolución, aún en los casos en que pensemos que nuestra información no va a ser completamente entendida. Incluso los niños muy pequeños merecen unas palabras que aumenten su comprensión de la situación o que posibiliten una experiencia de ser “sostenidos”, de la misma forma que los padres hablan con sus bebés mucho tiempo antes de que estos puedan responder (Rodríguez Sutil, 1996). La devolución es, además, una obligación ética. El paciente tiene derecho a saber por qué se realiza el proceso de evaluación, los instrumentos que se han utilizado y las conclusiones obtenidas (Rodríguez, 1996).
Particularidades en Psiquiatría y Psicología Infantil
La entrevista de devolución en psiquiatría o psicología infantil constituye un momento nodal del proceso diagnóstico y conlleva una serie de particularidades. Distintas corrientes teóricas coinciden en señalar la importancia de comunicarle al niño lo que comprendemos de él, sea con el propósito de aliviar la ansiedad, facilitar la alianza terapéutica o bien favorecer el impulso hacia la integración y el desarrollo (Kohen, 1998). Muchas veces, el estudio diagnóstico es la única oportunidad para el niño de acceder a un diálogo terapéutico, ya que el diagnóstico no siempre se continúa de un tratamiento.
Sabemos que entre 60 y 75 % de las intervenciones terapéuticas en psiquiatría del niño y del adolescente tienen una duración no superior a diez sesiones, muchas veces por interrupción no deseada (Manzano, 1998). La capacidad de transmitir nuestra comprensión de lo que le ocurre al niño y conseguir que los padres comprendan la importancia de la indicación terapéutica va a tener, por tanto, consecuencias directas en el niño o adolescente. Por lo tanto, este momento debe ser aprovechado.
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Preparación y Aspectos Técnicos de la Devolución
A continuación, expondremos distintos aspectos de la devolución; en primer lugar, de su preparación durante el proceso de evaluación, después de aspectos técnicos generales y más específicos de la entrevista con el niño y con los padres y, para finalizar, nos ocuparemos del impacto de la devolución y de aspectos relacionados con el propio terapeuta.
Análisis de la Demanda y Expectativas Parentales
La preparación de la entrevista de devolución comienza desde la primera entrevista con los padres. Es esencial realizar un análisis de su demanda: nos interesa saber sobre el origen (puede partir del entorno extrafamiliar), su organización y elaboración en el psiquismo de los padres y del niño, tratando de analizar tanto el motivo de consulta manifiesto como el latente. Trataremos de organizar la devolución en relación a ambos.
Muchas veces, el motivo de consulta manifiesto es desvalorizado como “no importante” o “no verdadero” y se plantea el trabajo en función de un motivo de consulta latente que es considerado “real” (Rudolf, 1992). Según Siquier (1987), poder integrar los dos aspectos en la devolución va a ser tanto más fácil cuanto menos disociados hayan aparecido en las primeras entrevistas y muchas veces optaremos por no tocar el motivo de consulta latente en la devolución (Rudolf, 1992).
Las demandas y expectativas de los padres pueden clasificarse según las capacidades elaborativas: desde las demandas “mágicas” hasta las demandas terapéuticas. En todos los padres existe, en mayor o menor grado, además del miedo y la esperanza, la expectativa mágica de que lo arreglemos todo sin que cueste nada (Torras, 1996).
En la demanda terapéutica (cuando los padres tienen suficiente contacto psíquico con sus procesos inconscientes) es necesario escuchar los relatos de los padres e intentar comprender la trama inconsciente para poder después realizar la indicación terapéutica. Pero en la demanda mágica, la escucha silenciosa puede representar una confirmación de nuestra omnipotencia y contribuir a alimentar las fantasías de reparación mágica. Escuchar lo que no podrá elaborarse posteriormente, o tratar de conocer los detalles de la vida familiar solamente para hacer un diagnóstico, puede reflejar actitudes defensivas del terapeuta.
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El tiempo de escucha debería ser proporcional al tiempo de elaboración y, cuando esta la desborda, hay que interrumpirla (Utrilla, 1998). Para Utrilla (1998), hay que situar en dos momentos diferenciados el trabajo de la demanda y la propia entrevista de devolución. Por eso, el trabajo en esta etapa consistirá, ante todo, en informar a los padres sobre nuestras posibilidades reales y exponer lo esencial de nuestro trabajo. Además, se les debe intentar transmitir desde el comienzo de la intervención que el clínico no es un experto todopoderoso y sabelotodo que salvará a su hijo (Bird, 2006).
Además de la valoración de la demanda, debemos evaluar el grado y la intensidad de la implicación parental en la sintomatología del hijo (Colás, 1996) y la capacidad de los padres para apoyar la indicación terapéutica. Es importante percibir y reconocer en ellos su deseo de ser unos buenos padres, como soporte de la alianza terapéutica. Sin embargo, pueden coexistir motivaciones explícitamente positivas con deseos, sentimientos e impulsos agresivos. Si su deseo o necesidad inconsciente es tener un hijo portador de síntomas, retrasado en su desarrollo o “pegado a las faldas de mamá”, les resultará extremadamente difícil soportar los cambios del niño y la psicoterapia será, en cierta manera, “saboteada” (Green, 2008).
Deberemos tener presente que, desde el comienzo de la evaluación, se ponen en marcha numerosos mecanismos defensivos con toda una serie de beneficios secundarios (refuerzo de un vínculo madre-hijo infantil y regresivo, establecimiento de una relación privilegiada con respecto a los hermanos, etc.) a los que se acogen firmemente tanto el niño como la familia y, a veces, incluso la escuela. Es necesario considerar la posibilidad de cambio o, al contrario, la resistencia a todo cambio en los modos de interacción familiares y/o sociales que rodean al síntoma (Marceli, 2007).
A veces, en los encuentros de trabajo de la demanda, puede suceder que los padres se den cuenta de la amplitud de sus expectativas, pero esta toma de conciencia sólo puede operar gracias a la capacidad elaborativa del especialista y a la propia capacidad de los padres de identificarse con esa elaboración (Utrilla, 1998).
Elaboración de Hipótesis e Indicación Terapéutica
Después de la evaluación, debemos elaborar una hipótesis explicativa y una indicación terapéutica. Muchas veces, en psiquiatría infantil resulta difícil elaborar una hipótesis en la que se articulen espacios mentales diferentes: el del propio niño, cada uno de los padres, la pareja parental, la unidad familiar y los espacios externos (escolar, médico, social…) (Colás, 1996). Cada devolución es diferente y debe ser pensada para cada caso en particular. Juegan en esto un papel fundamental los momentos de elaboración del material y la supervisión (Rudolf, 1992).
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Podemos confeccionar un plan guía para la entrevista de devolución, lo suficientemente elástico como para modificarlo sobre la marcha, en función de la reacción de los destinatarios (Siquier, 1987). En la entrevista de devolución, el terapeuta debe ofrecer al paciente una imagen global, introductoria, pero lo más precisa posible, acerca de la valoración diagnóstica, de la relación de lo que le pasa al niño con el medio y del pronóstico ligado a una perspectiva de tratamiento. La devolución debe aportar elementos que ayuden a esclarecer el motivo de consulta, ha de ser integrada y con una perspectiva diferente a la que el paciente ha tenido hasta el momento.
Es útil discriminar cuáles son los aspectos más sanos y adaptativos del paciente, sus padres y su grupo familiar y cuáles los menos adaptativos y más enfermos. Después debemos realizar una segunda discriminación: qué se le puede decir al paciente y/o sus padres de lo menos adaptativo y más enfermo, y qué es lo que no podemos decir. La información debe ser dosificada en función de las capacidades yoicas del destinatario (Siquier Ocampo, 1987).
Seleccionaremos aquellos aspectos que sean accesibles a la comprensión del sujeto, que no van a promover una ansiedad excesiva y que permitan mostrarle la conexión entre aspectos manifiestos y latentes. La información que se debe comunicar es aquella en la que tenemos más seguridad, haciendo una gradación desde las conclusiones más firmes a las hipótesis más especulativas e, incluso, omitiendo estas últimas (Rodríguez Sutil, 1996).
El terapeuta se dirigirá de manera preferente a ciertas causas o factores etiológicos en función no solo de sus concepciones teóricas, sino también de su visión de qué es lo que puede modificar más fácilmente, según las particularidades de la psicopatología, las capacidades del sistema familiar de ser movilizado y, finalmente, de sus propias contraactitudes. Selecciona los datos que favorecen una visión interrelacional de las causas y los factores que mantienen la psicopatología infantil (Cramer, 1998).
Lenguaje y Dinámica de la Entrevista
Un aspecto técnico de especial importancia es la elección del lenguaje más apropiado. Es importante ser claro, no caer en el uso de terminología técnica, evitar términos ambiguos o equívocos y utilizar dentro de lo posible el mismo lenguaje que emplean el paciente o los padres. Hay que evitar la jerga técnica incluso con padres con nivel educativo superior, ya que los términos técnicos no tienen por qué poseer el mismo significado para ellos que el que posee para el profesional (Bird, 2006).
Hay terapeutas que prefieren ser parcos con lo que devuelven, porque piensan que un informe muy detallado se presta más a ser malentendido y facilita la racionalización. Otros terapeutas, en cambio, son más explícitos (Etchegoyen, 2014). En cualquier caso, la información no puede ser masiva, ya que debemos respetar aspectos resistenciales del paciente, sin reforzar las defensas.
La entrevista de devolución necesita funcionar con la mayor simetría posible, ya que, en las entrevistas posteriores, la asimetría del vínculo se irá acentuando por las interpretaciones y respuestas del terapeuta (Fiorini, 1977).
Indicación Terapéutica y Alianza
Con respecto a la indicación terapéutica, el problema consiste no sólo en ver qué necesita hacer el paciente y sus cuidadores, sino en tener en cuenta, además, qué pueden hacer, cuáles son sus motivaciones y sus dificultades para tratarse. Debe existir una correlación entre lo que se devuelve (en relación con la indicación terapéutica) y lo que luego se va a hacer o lo que realmente se puede hacer. En este momento de intercambio se decide la consolidación de una alianza terapéutica.
Mientras el tratamiento a proponer no satisfaga ciertas expectativas del paciente y de sus padres, el riesgo de abandono es inminente. El terapeuta debe alentar al paciente y a los padres a que cuestionen y planteen dudas y objeciones a todo lo expuesto. Deben tener la oportunidad de poder rechazar nuestras afirmaciones, no siempre sin razón.
La búsqueda activa por parte del terapeuta de las dudas del paciente tiene también una función de apoyo y de contención (Fiorini, 1977). Además, la clarificación de expectativas permite consolidar el vínculo y cumple una función terapéutica específica: una determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el presente. Por todo esto no es conveniente formular las indicaciones al final de la entrevista, pues debe darse tiempo a que surjan preguntas, resistencias, fantasías… No es habitual (es de desconfiar) una entrevista de devolución en la que todo es aceptado en el mismo tono (Rudolf, 1992).
La devolución, además de tranquilizar, debe a su vez generar la angustia necesaria para llevar al sujeto a buscar un cambio a través del tratamiento. El monto de ansiedad y cómo dosificarla está en función de la respuesta del paciente, tanto en el plano verbal como en el preverbal, lo que Ocampo y Arzeno (1987) llaman “indicadores de intolerancia” (“no entiendo”, “yo no soy así”) e indicadores de tolerancia (aparición de nuevas asociaciones…). Estos indicadores avalan las hipótesis diagnósticas y sobre todo nos dan elementos para el pronóstico.
En el trabajo con niños y adolescentes, es aconsejable que se establezcan dos niveles de devolución: una primera devolución con el niño y una devolución conjunta con los padres. Pueden ser necesarias varias entrevistas de devolución con padres. También, con frecuencia se plantea la necesidad de ampliar la devolución a otros profesionales de diferentes instituciones: tutores, trabajadores sociales, educadores, pediatras, psiquiatras de adultos, etc.
Sabemos que el niño es capaz de percibir el contacto emocional que establecemos con él, que puede reconocer la experiencia de ser comprendido y que siente alivio cuando percibe que el terapeuta capta la naturaleza de su sufrimiento. Si no se devuelve la información, se intensifican las fantasías de enfermedad, gravedad, incurabilidad, locura y también las fantasías de haber dañado al terapeuta al depositar en él los aspectos más agresivos o dañados (Siquier Ocampo, 1987). Hay que devolver al paciente su identidad latente, tanto los aspectos desvalorizados y temidos, como los más enriquecedores.
Informes y Protección de Niñas, Niños y Adolescentes en Contextos Amplios
Además de la devolución en el ámbito clínico, la documentación y los informes juegan un papel crucial en la protección de la infancia a nivel institucional. Para el presente informe se adicionan consideraciones respecto al marco legal para la identificación y atención a casos de devolución, en particular, en los que se ven involucradas niñas, niños y adolescentes.
Este informe ha sido redactado en el marco del Grupo de Trabajo de No Devolución, integrado por diversas organizaciones que redactaron y presentaron el informe “Principio de no devolución (non-refoulement) 2022” (Informe 2022). El informe tiene como objetivo dejar constancia de problemáticas, tendencias, casos y recomendaciones encaminadas a impulsar acciones tendientes a eliminar la práctica de devoluciones de personas que han expresado de manera formal necesidades de protección internacional ante el Estado mexicano. Además, se reconoce la necesidad de dar seguimiento a las acciones que originaron el Informe 2022 y que derivaron de su publicación.
Vulnerabilidades y Atención a Niños, Niñas y Adolescentes Migrantes
La investigación identifica las alcaldías y municipios conurbados donde niñas, niños y adolescentes enfrentan mayores vulnerabilidades, como Iztapalapa, Tláhuac, Ecatepec y Nezahualcóyotl, zonas donde existen la desigualdad y la violencia. “Muchas de estas dinámicas atraviesan redes familiares, de amistad o vínculos cercanos y en el caso de las adolescentes mujeres, suelen estar ancladas en relaciones sexoafectivas que las vinculan a entornos delictivos desde edades tempranas.
Es fundamental crear protocolos integrales en prevención, atención y asistencia que operen, de manera coordinada, en materia de trata y reclutamiento y utilización de niñas, niños y adolescentes. Cuando se trata de la población migrante, específicamente de niños, niñas y adolescentes no acompañados, el tema toca las fibras sensibles a los espectadores, ya que se trata de una cuestión compleja y delicada que requiere una asistencia humanitaria integral centrada en los derechos humanos. El alojamiento de estos menores debe realizarse con gran sensibilidad y discreción.
Es importante garantizar que los espacios en los que viven sean seguros, acogedores y adaptados a sus necesidades emocionales y psicológicas. Lo ideal sería que contaran con personal capacitado sobre cómo tratar con menores vulnerables. Es esencial que esto se haga de manera que se respeten los derechos de los niños y se tenga en cuenta su bienestar a largo plazo.
La principal conclusión del informe es que el gobierno mexicano no está siguiendo sus leyes ni la normativa internacional sobre el tratamiento que da a quienes en efecto son refugiados. En primer lugar, la crisis de los niños migrantes no ha terminado, sólo se ha desplazado hacia el sur.
Lo que enfocan los investigadores en este trabajo es coordinar los hallazgos encontrados en las entrevistas, datos obtenidos en bases oficiales (Secretaría de Gobernación, DIF, Instituto Nacional de Migración (INM), Convención de los Derechos del Niño (CDN), Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF), etc.), respuestas escritas dentro de las instituciones mencionadas y algoritmos de estadísticas. Este trabajo nos brinda una ventana a la información estadística y muestra el desafío de crear un sistema que satisfaga las necesidades urgentes de los NNA migrantes no acompañados.
Esfuerzos Institucionales y Colaboración
Diversas organizaciones e instituciones trabajan en la protección de la infancia y la elaboración de informes. Algunas de estas incluyen:
- Asylum Access México (AAMX) A.C
- Apoyo a Migrantes Venezolanos, A.C.
- Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos, A.C. (CMDPDH)
- Clínica Jurídica para Personas Refugiadas "Alaíde Foppa" (CJR)
- Clínica de Litigio Estratégico de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí
- Instituto para las Mujeres en la Migración, AC (IMUMI)
- Programa Casa Refugiados
- Sin Fronteras, IAP
- Servicio Jesuita a Refugiados México
La encargada de despacho de la Secretaría Ejecutiva del Sistema Nacional de Protección de Niñas, Niños y Adolescentes (Sipinna), María Constanza Tort San Román, subrayó que se han consolidado 32 sistemas estatales y más de 1,800 municipales de protección integral, debido al trabajo conjunto entre estos y el organismo administrativo desconcentrado de la Subsecretaría de Derechos Humanos, Población y Migración de la Secretaría de Gobernación, a su cargo. De igual forma, la titular del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, Nuria Fernández Espresate, indicó que el SNDIF, en coordinación con los Sistemas Estatales y Municipales DIF, ha generado espacios seguros, denominados “Círculos de Protección” para NNA en contexto de movilidad humana.
Este año hay grandes cambios con respecto a años anteriores, será la primera vez que España se someta al examen del Comité de los Derechos del Niño bajo el procedimiento simplificado. Desde la Plataforma de Infancia proponen presentar dos informes: uno elaborado por entidades de la sociedad civil y otro elaborado por niños, niñas y adolescentes. El seguimiento de la Convención y la elaboración de informes sobre el cumplimiento de los derechos de la infancia en España para hacerlos llegar al Comité de los Derechos del Niño es un objetivo prioritario para la Plataforma de Infancia. El Informe al Comité y el Día Universal de los Derechos de la Infancia, son dos cuestiones prioritarias para los niños, niñas y adolescentes y para la Plataforma de Infancia.
Compromiso del Pacto por la Primera Infancia
Los informes anuales del Pacto por la Primera Infancia, como el Informe anual 2025, son testimonio de lo que se ha logrado, pero también un recordatorio de la responsabilidad hacia adelante. Los avances alcanzados nos comprometen a seguir vigilantes, articulados y firmes, para que las promesas se traduzcan en resultados y en mejores condiciones de vida para cada niña y cada niño.
El Informe anual 2024 ha marcado un antes y después en la vida de este colectivo. Nunca antes se había logrado obtener la firma de la persona electa a la Presidencia de la República y, al mismo tiempo, tener vigente la firma de 16 gobernadores del país. Este enorme logro, fruto de su apoyo y del esfuerzo de un equipo de corazón ardiente y altas capacidades, se convierte ahora en un enorme reto: hacer cumplir las promesas firmadas. En ello estarán abocadas los próximos años, para alcanzar el sueño de hacer de México el mejor lugar para nacer.
El Informe anual 2023 consolidó al Pacto por la Primera Infancia como el colectivo de niñez temprana más grande del país y de la región, sumando a 500 instituciones que impactan directamente la vida de 2.9 millones de niñas y niños en México. Se sienten profundamente orgullosos y convencidos de que hoy tienen la tracción necesaria para que el 2024 marque un antes y después en la historia del país. No se detendrán hasta hacer de México el mejor lugar para nacer.
El Informe anual 2022 declara que ya están listos para un nuevo nivel de acción e interacción, para empezar a operar bajo la lógica del impacto colectivo, y es momento de correr hacia el cumplimiento de las metas nacionales. Las condiciones están puestas, y las organizaciones están listas.
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