La universalidad del acceso a la atención médica en Colombia se sustenta en la obligatoriedad para todos los habitantes del territorio nacional de afiliarse al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Este mandato legal sienta las bases para un marco normativo que abarca a toda la población.
El aseguramiento en salud en Colombia se erige como una pieza fundamental dentro del marco del SGSSS, con el objetivo de garantizar el acceso equitativo, oportuno y efectivo a los servicios de salud y medicamentos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud para toda la población, sin distinciones. Gracias a las estrategias implementadas, se ha logrado aumentar la cobertura del servicio a lo largo de las últimas dos décadas, alcanzando alrededor del 99% en el agregado de los regímenes contributivo, subsidiado, especial y de excepción. Esto permite una mayor inclusión y protección de la población frente a riesgos en salud, con una cobertura de afiliación que pasó del 29% de la población total en 1995 al 99,12% en 2022.
Estructura del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
El SGSSS, creado por la Ley 100 de 1993, tiene por objeto regular el servicio público esencial de salud y crear las condiciones de acceso de toda la población en todos los niveles de atención. Se fundamenta en los principios de universalidad, equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, participación social e integración funcional, establecidos en los artículos 48, 49, 334 y 365 de la Constitución Nacional.
La estructura institucional del SGSSS define los deberes y las obligaciones de los afiliados, de los empleadores y del Gobierno en cada uno de los niveles territoriales, así como un conjunto de beneficios organizados en los Planes Obligatorios de Salud. El derecho al seguro obligatorio fue reglamentado mediante la clasificación de la población en dos conjuntos: la población con capacidad de pago y la población sin capacidad de pago, definiendo varios sistemas institucionales de afiliación: el régimen contributivo, los regímenes de excepción, el régimen subsidiado y el régimen de vinculados o de prestación de la población pobre en lo no cubierto con los subsidios a la demanda.
Régimen Contributivo
El régimen contributivo está compuesto por las reglas, las instituciones y las poblaciones con capacidad de pago, a través de una cotización obligatoria correspondiente al 12,5% del Ingreso Base de Cotización, para la afiliación del cotizante y su familia. De acuerdo con la posición ocupacional, la cotización será cofinanciada entre los trabajadores (4%) y los patronos (8,5%).
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Los afiliados al sistema mediante este régimen son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, servidores públicos, pensionados y jubilados, y trabajadores independientes con capacidad de pago, quienes pagarán el 12,5% de su ingreso. La población que tiene capacidad de pago, ya sea personas empleadas o independientes, puede afiliarse a este régimen.
Cuotas Moderadoras y Exenciones
Las cuotas moderadoras son los pagos que deben hacer los afiliados al régimen contributivo cada vez que usan un servicio, aplicando para cotizantes y beneficiarios, con un valor que depende de los ingresos del cotizante.
Algunos servicios y poblaciones están exentos del pago de cuotas moderadoras y copagos. Entre estos se incluyen la atención de urgencias, los servicios de promoción y prevención (por ejemplo, el control de crecimiento y desarrollo, consultas de personas sanas, control prenatal, planificación familiar, mamografía, vacunación), y la atención de enfermedades catastróficas o de alto costo. También están exentos los niños y niñas menores de 18 años con diagnóstico confirmado de cáncer; los niños, niñas y adolescentes de los grupos A, B y C del SISBÉN con discapacidades certificadas por el médico; las mujeres víctimas de violencia física o sexual certificadas por las autoridades competentes; las víctimas del conflicto armado interno y las víctimas de lesiones causadas por el uso de cualquier tipo de ácido o sustancia similar, entre otras.
Regímenes Exceptuados
Pertenecen a este régimen los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional; los civiles del Ministerio de Defensa y de la Policía Nacional vinculados antes de la vigencia de la Ley 100/93; los miembros no remunerados de las corporaciones públicas; los servidores públicos y los pensionados de Ecopetrol; los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio; y los servidores públicos de educación superior.
Las cotizaciones en estos regímenes son compartidas entre los trabajadores y el Estado en su condición de patrono. La diferencia con el régimen contributivo, en términos de recursos, radica en que los aportes patronales son en la mayoría de los casos superiores, y los beneficios abarcan una gran diversidad de coberturas, generalmente en relación directa con los per cápita disponibles en cada uno de ellos. La administración de los regímenes especiales está organizada por fondos fiduciarios que cumplen funciones integradas de financiamiento y aseguramiento, y cuentan con una red privada de servicios de salud que incluyen servicios, tratamientos de alta complejidad y medicamentos de marca.
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Régimen Subsidiado
El régimen subsidiado es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Comprende normas, instituciones y procesos territoriales que rigen la vinculación de individuos sin capacidad de pago, y tiene como propósito la atención a las personas pobres y vulnerables.
Financiamiento y Afiliación
La financiación del régimen subsidiado se organiza a través de dos fondos: uno nacional, la subcuenta de solidaridad y garantía del Fosyga, con recursos provenientes de un aporte de solidaridad del régimen contributivo (equivalente a 1,5 puntos del 12,5% de la cotización) y con recursos del denominado Paripassu del Presupuesto General de la Nación; y otros territoriales, los fondos locales de salud, con recursos provenientes del Sistema General de Participaciones, y los recursos propios de los municipios y departamentos. Estos últimos realizan la afiliación mediante contratos públicos colectivos, pagando a las EPS-S una Unidad de Pago por Capitación Subsidiada (UPC-S).
Pueden afiliarse al régimen subsidiado las personas sin capacidad de pago que en la encuesta del SISBÉN clasificaron en los grupos A, B y C. Este también aplica para refugiados y migrantes venezolanos sin capacidad de pago que cuenten con algún documento válido para afiliarse. Las alcaldías de cada municipio, las Gobernaciones (en el caso de los corregimientos departamentales) y la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá D.C. son las entidades encargadas de la afiliación en este régimen.
Poblaciones Específicas del Régimen Subsidiado
El régimen subsidiado prioriza la atención de diversas poblaciones vulnerables. Algunas de estas incluyen:
- Recién nacidos y niños menores de cinco años.
- Menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF.
- Población del área rural.
- Población indígena.
- Población en condición de desplazamiento forzado.
- Población con discapacidad identificada mediante encuesta SISBÉN.
- Mujeres cabeza de familia, según la definición legal.
- Población de la tercera edad.
- Núcleos familiares de las madres comunitarias.
Las poblaciones especiales que no requieren aplicación de la encuesta SISBÉN para afiliarse al régimen subsidiado son: colombianos retornados provenientes de Venezuela, indígenas, población desplazada, y habitantes de la calle, entre otras.
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Contribución Solidaria
La Contribución Solidaria es un mecanismo que busca que la población que, por su clasificación en el SISBÉN, no cumple con las condiciones para la afiliación en el régimen subsidiado y tampoco cuenta con las condiciones económicas para cotizar en el régimen contributivo, pueda afiliarse al régimen subsidiado. Este mecanismo permite que las personas del grupo D del SISBÉN puedan afiliarse al régimen subsidiado pagando una tarifa por cada persona del núcleo familiar mayor de 18 años, que en 2022 podía ir entre $24.000 y $107.000 aproximadamente. Es importante tener en cuenta que el no pago por periodos de dos (2) meses de la Contribución Solidaria dará lugar a la suspensión de la afiliación del cabeza de familia y su núcleo familiar.
Régimen de Prestación de Servicios para la Población Pobre No Afiliada (PPNA)
Este sistema, inicialmente denominado régimen de vinculados, es de carácter residual y asistencialista. Está constituido para aquellas personas que, por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, tienen derecho a la atención en salud que prestan los hospitales públicos.
Con el tiempo, el sistema de vinculados se transformó en atención a la población pobre no afiliada, funcionando como un sistema mixto que separa la financiación de la provisión de servicios. Se define como las atenciones a la población en lo no cubierto con subsidios a la demanda. Las poblaciones vinculadas o no afiliadas no tienen un conjunto de derechos de protección de riesgos, ya que no son beneficiarias de ningún sistema de seguros; solamente tienen definido un sistema de uso de servicios asistenciales de beneficencia pública, donde se combina la financiación con recursos públicos de oferta con el gasto de bolsillo de las poblaciones no afiliadas.
Mecanismos Clave del Sistema de Salud
Plan Obligatorio de Salud (POS)
El Plan Obligatorio de Salud representa un conjunto de riesgos y prestaciones médico-asistenciales cubiertos y entregados por el sistema a los ciudadanos. Es un instrumento fundamental para la definición de las coberturas de servicios y tecnologías, permitiendo establecer una relación formal y contractual entre el sistema y los aseguradores para determinar el valor de la afiliación obligatoria, conocida como Unidad de Pago por Capitación. Asimismo, es un punto de referencia para la contratación de servicios entre aseguradores y prestadores, y finalmente, permite comprender las relaciones entre prestadores y afiliados para la autorización y convalidación de los servicios cubiertos y no cubiertos.
Unidad de Pago por Capitación (UPC)
La Unidad de Pago por Capitación es un valor fijado administrativamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), actualmente la Comisión Regulatoria de Salud, como remuneración a las EPS por la delegación de funciones públicas del aseguramiento. Representa el valor monetario pagado por la afiliación individual a los aseguradores en función del riesgo cubierto en el POS por edad, sexo y región.
El sistema de cuantificación de la UPC se realiza mediante la operación de dividir los recursos totales de cada régimen entre el número de afiliados totales en cada segmento del sistema. El valor de la UPC en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado se ajusta anualmente con base en un promedio entre la tasa de crecimiento de los ingresos de los cotizantes, el nivel de inflación y los gastos ajustados por grupos de edad y sexo de los afiliados de los servicios médicos del período anterior. Este sistema de capitación permite la transformación de las cotizaciones obligatorias en afiliaciones individuales y garantiza el pago a operadores privados por cada uno de los afiliados.
SISBÉN y su Aplicación en la Afiliación
El SISBÉN (Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales) es la encuesta de clasificación que permite la identificación de quiénes pueden acceder a programas sociales, incluyendo el régimen subsidiado de salud. Para afiliarse al régimen subsidiado, si una persona ya tiene la encuesta SISBÉN y está clasificada en los grupos A, B o C (o D mediante Contribución Solidaria), debe dirigirse a la EPS del régimen subsidiado de su elección, que esté autorizada en su municipio de residencia.
Si una persona no tiene la encuesta SISBÉN y no posee capacidad de pago, puede acudir a la Alcaldía o secretaría de salud de su municipio de residencia para iniciar el proceso de afiliación. La solicitud de la encuesta SISBÉN debe ser realizada por una persona mayor de 18 años que cuente con Permiso por Protección Temporal (PPT), Permiso Especial de Permanencia (PEP), Cédula de Extranjería o Salvoconducto (SC-2). La solicitud también puede iniciarse de forma virtual a través del Portal Ciudadano.
Es fundamental reportar los cambios o novedades que se presenten en el hogar, incluyendo el cambio de tipo de documento de identificación. La incorporación o exclusión de personas del núcleo familiar es un motivo para solicitar la actualización de la información de la encuesta SISBÉN. Las actualizaciones y correcciones de información pueden realizarse de manera presencial o virtual.
El SISBÉN de una persona no se puede trasladar; si se cambia de municipio de residencia, se debe reportar esta novedad y solicitar una nueva encuesta en el Portal Ciudadano o en los canales de atención presencial del SISBÉN. No es necesario que todo el núcleo familiar cuente con un documento de identificación válido para solicitar la encuesta SISBÉN en la vivienda, pero una vez que todos los integrantes cuenten con documentos válidos, se deben actualizar los datos.
Distribución de Recursos y Financiación por Entidades Territoriales
La distribución y asignación de recursos del Sistema General de Participaciones (SGP) de salud para la prestación de servicios a la población pobre no asegurada y para las actividades no cubiertas con subsidios a la demanda, se realiza siguiendo criterios específicos. La asignación entre departamentos, municipios y distritos se basará en el porcentaje definido anualmente por el Ministerio de la Protección Social y el Departamento Nacional de Planeación. Este porcentaje considera el nivel de complejidad de los servicios a financiar y la responsabilidad de garantizar su prestación.
Para la prestación de servicios a la población pobre no asegurada, los recursos se distribuyen entre las entidades territoriales tomando el monto asignado por el Conpes. Este se divide por la población pobre por atender a nivel nacional, ajustada por dispersión poblacional y por un factor de ponderación de los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. El valor per cápita resultante se multiplica por la población pobre por atender de cada municipio, corregimiento departamental o distrito, igualmente ajustado por dispersión poblacional y el factor que pondera los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.
La población pobre no asegurada para los efectos de los cálculos de distribución y asignación de los recursos del SGP-S, será la del año anterior a aquel para el cual se realiza la distribución.
Definiciones Clave en la Distribución de Recursos
- Factor de dispersión poblacional: Es el resultado de dividir la extensión en kilómetros cuadrados de cada distrito o municipio entre la población urbana y rural del mismo.
- Factor no POS-S: Valor en porcentaje de los servicios no incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado. Corresponde a la diferencia del gasto en salud entre la unidad de pago por capitación promedio del régimen contributivo (descontado el gasto administrativo) y la unidad de pago por capitación del régimen subsidiado (descontando el gasto administrativo).
Aportes Patronales y Compensación
Conforme a lo dispuesto en el artículo 58 de la Ley 715 de 2001, si la totalidad de los recursos asignados a cada entidad territorial para la prestación de servicios a la población pobre no asegurada y actividades no cubiertas con subsidios a la demanda es menor que el valor de los aportes patronales, se reconocerá dentro de esta asignación el valor del aporte patronal. No obstante, si los aportes patronales son menores, se asignará el valor calculado. Es importante destacar que los aportes patronales para efectos de la distribución no podrán crecer por encima de la inflación causada en el respectivo período.
Los recursos de la compensación se distribuyen entre los municipios, distritos y departamentos que obtuvieran un monto inferior al asignado en la vigencia inmediatamente anterior para financiar la prestación de servicios a la población pobre no asegurada y las actividades no cubiertas con subsidios a la demanda. Esta compensación se distribuye y asigna aplicando, al monto a ser compensado, la distribución proporcional de la sumatoria de las disminuciones en recursos que se presenten en las entidades territoriales.
Derechos y Particularidades de la Afiliación al Sistema de Salud
Todas las personas en Colombia, independientemente de su estatus migratorio o capacidad de pago, tienen derecho a recibir atención médica de urgencias. Para acceder a otros servicios, es necesario estar afiliado a una Empresa Promotora de Salud (EPS), la cual dispone de una red de centros de salud y hospitales, o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).
Las EPS son las instituciones responsables de organizar y garantizar a sus afiliados la prestación de los servicios de salud, asignando una IPS cercana al lugar de residencia o trabajo para la atención primaria. Las IPS son todas las entidades, asociaciones y/o personas autorizadas para prestar servicios de salud, incluyendo consultorios, centros de salud, clínicas y hospitales.
La población refugiada y migrante puede afiliarse a una EPS, bien sea a través del régimen contributivo o subsidiado, siempre y cuando tenga regularizado su estatus migratorio. Los errores en los documentos de identificación (Permiso por Protección Temporal (PPT), Permiso Especial de Permanencia (PEP), Cédula de Extranjería o Salvoconducto (SC-2)) pueden obstaculizar la afiliación al sistema de salud. Sin embargo, los menores de edad, incluidos los refugiados y migrantes venezolanos, no pueden ser desafiliados del sistema.
Flexibilidad y Continuidad en la Afiliación
Tienes derecho a acceder a los servicios de salud en cualquier parte del territorio nacional, lo que se conoce como portabilidad. Además, toda persona afiliada al sistema tiene derecho a cambiar de régimen, dependiendo de sus condiciones socioeconómicas, sin que tenga que trasladarse de EPS y sin que se vea interrumpida la prestación de servicios de salud.
Si eres afiliado del régimen contributivo, tienes derecho a recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad general u origen laboral, y por licencia de maternidad.
Se puede afiliar al sistema de salud incluso si se tienen enfermedades preexistentes, las cuales deben ser atendidas y cubiertas, incluyendo condiciones complejas como cáncer, insuficiencia renal o VIH/SIDA. Los afiliados con tratamientos en curso, sea en atención ambulatoria, con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias, la EPS en la que se encuentran inscritos deberá garantizar la continuidad de la prestación de los servicios de salud hasta por cuatro (4) periodos consecutivos de mora.
Cambios de Régimen y EPS
Si bien todas las personas afiliadas al sistema de salud pueden cambiar de régimen conforme a su situación socioeconómica, la oferta de EPS varía; algunas ofrecen servicios para ambos regímenes, mientras que otras solo para uno. Cambiar de Entidad Promotora de Salud (EPS) es un derecho que se puede ejercer doce (12) meses después de afiliarse a una EPS, ya sea llenando un formulario físico o a través del portal "Mi Seguridad Social".
Si la EPS tiene oferta en el régimen contributivo, se debe afiliar el día en que se adquiere una vinculación laboral o se reúnen las condiciones para cotizar como independiente. Si la EPS tiene oferta en el régimen subsidiado, y se clasificó en los grupos A, B y C del SISBÉN o se pertenece a una población especial, se puede mantener el núcleo familiar en la misma EPS con la que se estaba afiliado en el régimen contributivo, reportando la novedad de movilidad al día siguiente de la terminación de la vinculación laboral o de la pérdida de las condiciones para seguir cotizando como independiente.
Cuadro Comparativo de Recursos Per Cápita (Ejemplo)
| Régimen de Afiliación | Monto Per Cápita Aproximado |
|---|---|
| Regímenes Especiales | Hasta $2.000.000 |
| Régimen Contributivo (para POS y prestaciones económicas) | $649.278,16 |
| Régimen Subsidiado (subsidios plenos y parciales) | $273.970 |
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