En esta unidad, se definirá qué es la violencia física, también conocida como abuso o maltrato físico. Para fines de claridad, utilizaremos preferentemente el término violencia física, aunque podrás encontrar los demás términos. Este tipo de agresión puede manifestarse en diversos contextos y afectar a personas de todas las edades y condiciones.
El maltrato/violencia/abuso físico son los nombres con los que se identifica a este tipo de violencia. Se describirá su epidemiología y los factores de riesgo que incrementan la posibilidad de que ocurra. También se identificarán los mecanismos de producción de las lesiones, su clasificación por severidad, las principales manifestaciones y las medidas de protección. Como médicos en formación, es muy importante aprender sobre esta patología, ya que su detección oportuna puede cambiar la vida de una niña, niño o adolescente (NNA) o, inclusive, salvarle la vida.
Agresión Física en el Ámbito Laboral: Un Caso Práctico
Ha recurrido a esta Superintendencia un conductor de microbús, quien reclama en contra de la Mutualidad, ya que rechazó calificar como un accidente del trabajo al siniestro que sufriera el 2 de agosto de 2017, ocurrido cuando cumplía sus labores y fue agredido por un pasajero que no subió al vehículo por la puerta que correspondía (la primera) y además se negó a pagar el pasaje. Requerida la Mutualidad, informó que el recurrente se presentó en esa Institución el mismo día de los hechos, refiriendo el infortunio; con los exámenes clínicos se constató que el recurrente presentaba contusión de cara y nasal. La Mutualidad concluye que el infortunio "...fue producto de una riña."
Cabe hacer presente que, conforme a la reiterada jurisprudencia de este Organismo, la víctima de una agresión se encuentra protegida por la cobertura de la Ley N°16.744, siempre y cuando se determine que el accidentado es el sujeto pasivo de la agresión. Además, de acuerdo con la jurisprudencia de este Servicio, la víctima de una agresión se encuentra protegida por la cobertura de la Ley N° 16.744, siempre y cuando hubiere resultado lesionada en el ámbito de su quehacer laboral (dentro de la jornada laboral, en el recinto de la empresa, o en cumplimiento de algún cometido relacionado con su trabajo).
En la especie, según consta en los antecedentes tenidos a la vista, aparece que el trabajador intentó que un pasajero cumpliera con las normas básicas existentes al respecto (ingreso debido al bus, pago del pasaje, etc.), lo que provocó la reacción airada y violenta al ser conminado al cumplimiento y agrediera al trabajador, el que - posteriormente - reaccionó en un acto reflejo y enfrentó a su agresor. De esta manera, atendidas las circunstancias, en opinión, de este Servicio el recurrente fue sujeto pasivo de la agresión, frente a una situación que guarda relación con su trabajo. Por lo tanto, según queda de manifiesto, las lesiones del recurrente obedecen a una agresión de la que fue víctima en el desempeño de su quehacer laboral y en que aparece que intervino con el afán de resguardar o proteger el bus a su cargo y hacer cumplir normas básicas que regulan la actividad de que se trata.
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Maltrato Físico Infantil: Un Problema Urgente
El maltrato físico infantil es un problema grave. Es cuando una persona lastima físicamente a un niño. El abuso no es un accidente. Este es el uso deliberado de la fuerza física contra un niño de modo que ocasione, o muy probablemente ocasione, perjuicios para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño. Se incluyen en este concepto los golpes, palizas, patadas, zarandeos, mordiscos, estrangulamientos, abrasamientos, quemaduras, envenenamientos y asfixia. Gran parte de la violencia infantil en el hogar responde al propósito de castigar al niño.
El abuso físico es cualquier lesión física no accidental (desde hematomas leves hasta fracturas graves o la muerte) derivada del hecho de dar un puñetazo, apalear, patear, morder, sacudir, lanzar, apuñalar, estrangular, golpear (con la mano, un palo, una correa u otro objeto), quemar o lastimar de algún otro modo a un menor, causados por el padre, la madre, un cuidador u otra persona responsable de dicho menor. Dicha lesión se considera abuso, independientemente de si el cuidador tenía intención de lastimar al menor o no.
La mayoría de los niños que sufren maltrato son maltratados en casa o por alguien que conocen. Ellos con frecuencia aman a esta persona o le temen, así que no le dirán a nadie. El maltrato infantil puede ocurrirle a un niño de cualquier raza, religión o estatus económico. Otros tipos de maltrato infantil son: Negligencia y maltrato emocional, Abuso sexual, y Síndrome de bebé sacudido.
Impacto del Maltrato Físico en Niños y Adolescentes
Cuando niñas, niños y adolescentes son castigados físicamente experimentan tristeza, miedo, enojo, impotencia, culpa, confusión, y pueden sentirse lastimados o no queridos. Pueden además repetir las conductas indeseadas (justo las que madres y padres quieren prevenir), ser más agresivos/as y en general, su salud mental y su estado emocional se ven afectados. “Cuando me pegan siento tristeza y coraje porque pienso que no hice nada malo y aun así me pegan.” “Cuando mis papás me pegan me siento mal porque no hay razón para que me hagan eso.”
El pensamiento propio de las y los niños aunado a los argumentos tales como “te pego para que aprendas a portarte bien” por parte de sus personas cuidadoras, les lleva a normalizar la violencia en su contra y a asumir la culpa del castigo recibido, lo cual afecta su autoestima y autoimagen. Los golpes y otras formas de violencia pueden perjudicar el desarrollo infantil. Las afectaciones al cerebro, sobre todo en edades tempranas, pueden ser permanentes y propiciar dificultades tanto para procesar las emociones, como para tomar decisiones de manera racional, entre otras.
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Según estudios, las y los adolescentes castigados físicamente, tienen mayor probabilidad de consumir alcohol, fumar, tener peleas, sufrir ansiedad, estrés y dificultades para manejar los problemas cotidianos. En cambio, la crianza positiva y el buentrato generan apego seguro, empatía, habilidades, conocimientos y comportamientos sociales altruistas en niñas, niños y adolescentes; además les permiten manejar mejor los deseos y las frustraciones, desempeñarse socialmente y desarrollar una identidad individual y social.
Es necesario un cambio social y cultural en el país para erradicar en definitiva cualquier práctica violenta que atente contra la dignidad y los derechos de las niñas, niños y adolescentes.
Prevalencia y Factores de Riesgo
En México, en la Encuesta Nacional de Niños, Niñas y Mujeres 2015 (ENIM 2015), se identificó que el maltrato físico lo vivieron tanto niñas (42.2 %) como niños (45.3 %), pero fueron las niñas (61.8 %) y los niños (56.9 %) de dos a cuatro años quienes recibieron más castigos físicos que otros grupos de edad. En la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares 2016 (Endireh 2016), entre las adolescentes de 15 a 18 años se reportó que 66.1 % experimentó violencia a lo largo de la vida y el 34 % reportó violencia física. Por otro lado, las medidas de confinamiento adoptadas para limitar la propagación de la COVID-19 incrementaron los casos de violencia doméstica en el país.
Dentro de las principales razones para que suceda la violencia física hacia NNA, se encuentran las expectativas poco realistas de los padres/tutores/cuidadores sobre ellos, así como la incapacidad de los NNA para cumplir con dichas expectativas, como resultado de sus habilidades motoras, cognitivas y sociales -por la etapa del desarrollo en la que se encuentren y que, generalmente, es desconocida por tutores-, un retraso en el desarrollo, alguna enfermedad, el temperamento, la hiperactividad o la disciplina inconsistente por parte de padres/cuidadores/tutores. Esto a menudo se debe a la falta de comprensión del cuidador sobre el comportamiento normal de NNA y su desarrollo emocional.
Manifestaciones y Detección de Lesiones
La gravedad de las lesiones causadas por el abuso físico puede ir desde sutiles marcas en la piel que pueden pasar inadvertidas, como hematomas aislados, hasta traumatismos craneales y abdominales fatales. Está bien documentado que el abuso físico tiende a ser repetitivo y que la gravedad de los ataques tiende a aumentar con el tiempo, así como la gravedad de las lesiones; de esta forma, el reconocimiento, la notificación y la intervención tempranos son esenciales en la prevención del aumento de la morbilidad y la mortalidad. Las lesiones de abuso físico pueden dañar la piel, las mucosas, los huesos y órganos internos. Tales lesiones pueden ser externas -“visibles”-, internas -“invisibles”- o ambas.
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Signos Visibles de Maltrato Físico en Niños
Los signos de maltrato físico en un niño incluyen:
- Cambio repentino en el comportamiento o rendimiento en la escuela.
- Estado de alerta, en espera de que algo malo suceda.
- Mal comportamiento.
- Salir de casa temprano, llegar a casa tarde y no querer ir a casa.
- Temor cuando se le acerca un adulto.
Otros signos incluyen lesiones sin explicación o una extraña explicación de las lesiones, como:
- Ojos morados.
- Fracturas óseas inexplicables o inusuales (por ejemplo, bebés que no gatean o no caminan, generalmente no se fracturan los huesos).
- Marcas de contusiones o hematomas con forma de manos, dedos u objetos (como un cinturón).
- Hematomas o contusiones en áreas donde las actividades normales de la infancia no ocasionarían este tipo de lesiones.
- Fontanelas prominentes (puntos blandos) o suturas separadas en el cráneo de un bebé.
- Las marcas de quemaduras, como las de un cigarrillo.
- Marcas de estrangulación alrededor del cuello.
- Marcas circulares alrededor de las muñecas o tobillos por torsiones o por ser atados.
- Marcas de mordeduras humanas.
- Marcas de látigos.
- Pérdida inexplicable del conocimiento en un niño.
Son lesiones menores, como moretones pequeños o lesiones intraorales, que no requieren ninguna intervención médica; por lo general, se presentan en bebés que aún no deambulan o con poca movilidad, que son detectados por el cuidador/padre y que su ubicación no va acorde con el desarrollo psicomotor o no se explica su etiología; por ejemplo, moretones en la cara, cuando el niño no se gira ni se desplaza todavía. En cavidad oral y bucofaríngea, se analizarán lesiones de tipo contuso que pudieran orientar a penetración oral o intentos de callar a la víctima con obstrucción de orificios faciales.
Las quemaduras se observan, con mayor frecuencia, en niños menores de cinco años. Las quemaduras en la espalda, las nalgas o en genitales en bebés y niños pequeños son motivo de preocupación por lesiones abusivas mientras se bañan. Las historias que incluyen un accidente inesperado en el baño pueden alertar a un médico sobre las preocupaciones de un cuidador frustrado. Las quemaduras de contacto profundas con una huella clara de la superficie caliente deben generar sospechas para un médico reflexivo; cuando se considera una lesión por abuso por una quemadura, una historia inconsistente, un patrón inusual de lesiones o la demora en buscar atención médica, se aumenta la idea de maltrato. Las quemaduras por inmersión se encuentran entre las formas más comunes.
Síndrome del Bebé Sacudido (SBS)
Específicamente, el SNS (SBS, por sus siglas en inglés) se produce por el sacudimiento violento de un infante, generalmente menor de dos años, aunque puede presentarse en los primeros cinco años de vida. Dependiendo de la severidad de la lesión y del desarrollo del niño o la niña, estos síntomas pueden ser muy pronunciados o apenas sutiles y no específicos. Los lactantes y niños maltratados pueden tener síntomas que van desde inespecíficos, que requieren atención de apoyo, hasta complicaciones agudas que amenazan la vida y que precisan tratamiento urgente -insuficiencia respiratoria, dificultad respiratoria grave, hipertensión intracraneal, disminución de la conciencia, convulsiones y choque-.
Algunos signos y síntomas, aunque inespecíficos, que han resultado ser banderas rojas para sospechar Abuso Físico Traumático (AHT) son irritabilidad/letargo, estado mental alterado, dificultad respiratoria, fracturas múltiples, especialmente cuando se encuentran en diferentes etapas de curación, diversos grados de abrasiones o hematomas en lugares inusuales, sobre todo, cuando se observan en un niño que no camina, vómitos y mala nutrición. La tríada sintomática clásica de hematoma subdural, edema cerebral y hemorragia retiniana sigue siendo una herramienta de diagnóstico útil; sin embargo, su ausencia no debe llevar al clínico a descartar AHT, ya que dichos síntomas pueden estar ausentes en alrededor del 20 % de los casos.
El hematoma subdural es un hallazgo intracraneal cardinal asociado con AHT; tiene una alta asociación cuando se presenta en un lactante con antecedentes poco claros o donde no se explica el posible mecanismo de lesión. La principal consecuencia es que los proveedores de atención médica inicialmente pueden diagnosticar o retrasar el diagnóstico de AHT pediátrica por desconocimiento de esta patología, por lo inespecífico de los síntomas y la falta de sospecha o porque piensan que no corresponde a ellos interrogar sobre los factores sociales que pueden ser de riesgo para que sucedan estas conductas; por ejemplo, el llanto del bebé, padres jóvenes, bajo control de impulsos en padres/cuidadores, antecedente de violencia, así como pocas redes de apoyo o algún evento estresante en éstos -pérdida del empleo, enfermedad y cansancio-, lo que puede llevar a episodios repetidos de trauma infligido, porque, al sacudirlo, las microhemorragias, las lesiones o el edema cerebral pueden generar que deje de llorar y se duerma el bebé, lo que refuerza creer que esta acción funciona para tranquilizarlo. Aunque la mayoría de las víctimas sobrevive, la tasa de mortalidad oscila entre 13 % y 35 %; entre 10 % y 15 % de los sobrevivientes tienen poco o ningún impedimento o discapacidad; los más frecuentes son déficit visual, pérdida auditiva y deterioro cognitivo y hasta la mitad tendrá alguna secuela moderada o severa, como epilepsia, ceguera, sordera, retraso psicomotor, hemi o cuadriplejia.
Diagnóstico y Abordaje Médico
Cuando se encuentren lesiones o indicadores que nos hacen sospechar abuso físico, es importante interrogar a NNA, ya que, a partir de los dos años, cuando tienen un adecuado neurodesarrollo, pueden brindarnos un relato de lo ocurrido. “¿Qué te pasó aquí?”. “Cuéntame más. “¿Le contaste a alguien lo que pasó? Es importante asegurar los datos de contacto de la persona adulta que acompaña al NNA y que se dé seguimiento por la consulta, en caso de que no se realice el ingreso y sea derivado a otro nivel de atención, para su posterior ubicación y poder realizar el reporte a las instancias correspondientes, si es necesario.
Al igual que la anamnesis o entrevista focalizada, el examen físico debe ser realizado en un lugar que garantice la privacidad del NNA; se hará por el personal médico que asiste al NNA, en lo posible ofreciéndole optar por el sexo del examinador. Es recomendable que esté acompañado por la persona de confianza que escoja y, si lo plantea, permitirle ingresar sin acompañamiento. El médico o la médica deberá estar acompañado(a) por alguien más del personal de salud. El examen debe ser completo y sistemático, de cabeza a pies, incluyendo genitales, respetuoso de la privacidad y del pudor del NNA.
Se evaluará la impresión general, estado de higiene personal, de la ropa y su estabilidad física y emocional. Si hay inestabilidad física, neurológica o hemodinámica, se aplicarán los protocolos de atención pediátricos correspondientes; si está inestable emocionalmente -crisis de agitación psicomotriz, crisis de angustia, congelamiento o mutismo (silencio)-, se recomienda apoyo de profesionales en salud mental para su estabilización para poder proceder al examen. Si esto no es posible, se promoverá su realización con la ayuda de la persona adulta acompañante, de existir certezas de que no es la persona generadora de la violencia o quien tolera la violencia. Se buscarán lesiones en palmas de las manos y plantas del pie; es recomendable que toda lesión o cualquier otra prueba que con el tiempo pueda desaparecer, sea resguardada a través del registro fotográfico; por ejemplo, marcas en la piel, moretones, golpes, heridas, etc.
Con relativa frecuencia, infantes lesionados inicialmente se atienden en los servicios pediátricos de urgencias y los médicos se abocan a resolver el problema médico, quirúrgico o de urgencia que generó el motivo de consulta y no investigan si el mecanismo señalado por los padres coincide con la manifestación clínica del paciente. El diagnóstico clínico de una situación de violencia hacia un NNA, en ocasiones, suele ser complejo. Es recomendable, en la medida de lo posible, la valoración de la situación, en conjunto, de médicos y otros profesionales de la salud -psicólogos, trabajadores sociales, equipo de enfermería, nutriólogos, etc.-, que pueden aportar a un diagnóstico integral. No es necesario confirmarlo o tener la certeza del diagnóstico para activar el sistema de protección; basta con la sospecha.
Especialmente en aquellas situaciones en las que no aparecen indicadores de alta especificidad diagnóstica o donde no hubo un relato espontáneo por parte del NNA y no es posible la valoración conjunta con los recursos técnicos mencionados, se sugiere referir la situación a un nivel de salud de mayor complejidad. La violencia física representa un reto diagnóstico para el médico de primer contacto. Es indispensable que el médico esté capacitado para el diagnóstico de la violencia física en NNA, para que desarrolle una adecuada práctica profesional.
Señales de Advertencia en Adultos Agresores
Signos de advertencia de que un adulto puede estar maltratando a un niño:
- No puede explicar o da explicaciones extrañas para las lesiones del niño.
- Habla del niño de manera negativa.
- Utiliza disciplina fuerte.
- Fue un niño maltratado.
- Problemas con alcohol o drogas ilícitas.
- Problemas emocionales o enfermedad mental.
- Mucho estrés.
- No se preocupa por el cuidado o la higiene del niño.
- No parece querer al niño ni preocuparse por él/ella.
Ayuda y Apoyo ante la Violencia Física
Cómo Ayudar a un Niño Maltratado
AYUDE A UN NIÑO MALTRATADO. Aprenda acerca de los signos del maltrato infantil. Reconozca cuando un niño podría ser maltratado. Los asesores de crisis están disponibles 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los intérpretes están disponibles para ayudarle en 170 idiomas. El asesor telefónico puede ayudarle a saber qué pasos debe tomar a continuación. Todas las llamadas son anónimas y confidenciales.
Cómo Obtener Ayuda para el Niño y la Familia
CÓMO OBTENER AYUDA PARA EL NIÑO Y LA FAMILIA. El niño podría necesitar tratamiento y asesoramiento. Los niños maltratados pueden estar lastimados gravemente. Los niños también podrían tener problemas emocionales. Los grupos de asesoramiento y apoyo están disponibles para los niños y para los padres abusivos que quieren recibir ayuda. Hay departamentos o agencias estatales y gubernamentales que son responsables de la protección de los niños menores de 18 años. Las agencias de protección infantil usualmente deciden si el niño debe ir a un hogar de cuidado temporal o puede regresar a casa. Las agencias de protección infantil generalmente hacen un esfuerzo por reunir a las familias cuando es posible.