El bocio significa aumento en el tamaño de la glándula tiroides. La mayoría de veces indica que la tiroides funciona poco, es decir, que se trata de hipotiroidismo. Otras veces, la glándula funciona correctamente pero está agrandada porqué hay nódulos en su interior.
El bocio multinodular de tiroides es una condición en la que la glándula tiroides crece de manera irregular debido a un estímulo anormal de la hormona hipofisaria TSH (hormona estimulante de la tiroides). Esta alteración provoca la formación de múltiples nódulos en la tiroides, generalmente resultando en un aumento del diámetro del cuello. Es una afección más común en mujeres y su incidencia puede variar significativamente según la región.
Bocio Multinodular Tóxico (BMNT)
El bocio nodular tóxico comienza a partir de un bocio simple existente. Consiste en un agrandamiento de la glándula tiroides. La glándula contiene áreas que han aumentado en tamaño y se han formado nódulos. Uno o más de estos nódulos produce demasiada hormona tiroidea. Se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores. Los factores de riesgo abarcan ser mujer y tener más de 55 años de edad. Este trastorno es muy poco frecuente en niños.
La mayoría de las personas que lo desarrollan han tenido un bocio con nódulos durante muchos años. En ocasiones la glándula tiroides solo está un poco agrandada, y el bocio no se había diagnosticado. Aunque la mayoría de los pacientes con bocio multinodular tienen una analítica de perfil tiroideo normal y no presentan síntomas metabólicos, aproximadamente el 10% de los casos pueden desarrollar hipertiroidismo.
Causas y Desencadenantes del Hipertiroidismo y Bocio Tóxico
La causa más frecuente del bocio multinodular es el déficit de yodo en la dieta. Sin embargo, el hipertiroidismo suele desarrollarse a lo largo de varios meses y puede ser desencadenado por diversas causas.
Algunas veces, las personas con bocio multinodular tóxico desarrollarán niveles de la hormona tiroidea altos la primera vez después de: Tomar yodo a través de una vena (por vía intravenosa) o por vía oral. El yodo se puede utilizar como medio de contraste para una tomografía computarizada o un cateterismo cardíaco (más común). Tomar medicamentos que contengan yodo, como amiodarona. Trasladarse de un país en donde la dieta es baja en yodo a otro en donde es alta.
El hipertiroidismo también puede presentarse de forma súbita (p. ej. inducido por amiodarona o por exposición a yodo contenido en medios de contraste radiológicos) o desarrollarse a lo largo de años (nódulo tiroideo autónomo, bocio multinodular tóxico), tener carácter transitorio y remitir espontáneamente (tiroiditis subaguda o posparto) o alternar con períodos de remisión (enfermedad de Graves-Basedow, EGB).
El hipertiroidismo inducido por amiodarona (Cordarone) se puede encontrar en hasta el 12 por ciento de los pacientes tratados, especialmente en áreas con deficiencia de yodo, y ocurre por dos mecanismos. Debido a que la amiodarona contiene un 37 por ciento de yodo, el tipo I es un hipertiroidismo inducido por yodo. La amiodarona es la fuente más común de exceso de yodo en los Estados Unidos. El tipo II es una tiroiditis que ocurre en pacientes con glándulas tiroides normales. Medicamentos como el interferón y la interleucina-2 (aldesleukina) también pueden causar el tipo II.
Síntomas y Complicaciones del Bocio Tóxico y el Hipertiroidismo
El crecimiento del bocio multinodular puede causar problemas respiratorios, especialmente cuando se extiende hacia el estrecho torácico superior. La evaluación clínica incluye la observación de alteraciones respiratorias al flexionar el cuello o levantar el brazo. Las pruebas de función respiratoria pueden detectar anomalías que sugieran una obstrucción alta del flujo aéreo. Otros síntomas compresivos incluyen disfagia (dificultad para tragar) por compresión del esófago y disfonía (cambios en la voz) por compresión nerviosa, aunque estos son menos comunes.
Los síntomas del bocio nodular tóxico pueden abarcar cualquiera de los siguientes: Fatiga, Deposiciones frecuentes, Intolerancia al calor, Aumento del apetito, Aumento de la transpiración, Periodos menstruales irregulares (en las mujeres), Calambres musculares, Nerviosismo, Inquietud, Pérdida de peso. Los adultos mayores pueden tener síntomas menos específicos. Estos pueden incluir: Debilidad y fatiga, Palpitaciones y dolor o presión en el pecho, Cambios de memoria y de ánimo. Es importante destacar que el bocio modular tóxico no provoca que los ojos se salten, lo que sí puede ocurrir con la enfermedad de Graves.
La falta de tratamiento de forma prolongada puede ocasionar una disminución de la densidad mineral ósea. En enfermos mayores, con TSH <0,1 mUI/l se asocia con un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares. El cáncer de tiroides puede desarrollarse en el contexto de un bocio multinodular de años de evolución, que ha estado presente durante años.
Una complicación grave es la crisis o tormenta tiroidea, un empeoramiento repentino de los síntomas del hipertiroidismo. Esto puede ocurrir con infección o estrés. La crisis tiroidea puede causar: Dolor abdominal, Disminución de la lucidez mental, Fiebre. Las personas con esta afección necesitan ir al hospital de inmediato.
Diagnóstico del Bocio y el Hipertiroidismo
El diagnóstico inicial suele realizarse mediante la palpación del cuello. En el proceso diagnóstico de las enfermedades tiroideas se debe evaluar siempre tanto la función glandular como su morfología con el fin de diagnosticar la causa del trastorno. Se suelen efectuar análisis de sangre que permiten determinar el funcionamiento de la glándula tiroidea (análisis de sangre de la función tiroideas). Se miden las concentraciones sanguíneas de la hormona tiroidea tiroxina (T4, o tetrayodotironina) y de la hormona estimulante del tiroides (TSH). En caso de sospechar hipertiroidismo, evaluar los niveles séricos de TSH y, posteriormente, de FT4 (si los de TSH están disminuidos y los de FT4 son normales → determinar también la FT3).
Siempre evaluar si los resultados de la determinación de TSH y HT libres son congruentes y corresponden con las manifestaciones clínicas. Antes de realizar pruebas hormonales se debe indicar al enfermo que suspenda la toma de preparados con biotina, ya que esta puede alterar la reacción inmunoquímica. Si se utiliza la biotina a dosis bajas [<5 mg/d], basta con dejar de tomarla ≥24 h antes de la medición. También evaluar si la glándula está aumentada de tamaño y presenta nódulos (palpables o detectados mediante ecografía, que deben considerarse para eco-PAAF →Nódulo tiroideo).
Las pruebas de imagen son fundamentales:
- Ecografía tiroidea: Determinación del volumen tiroideo y diagnóstico de bocio, detección de lesiones focales tiroideas y valoración de su ecoestructura y características ecográficas de riesgo, selección de lugar para la biopsia (a partir de la clasificación EU-TIRADS según la ETA, 2017).
- Gammagrafía de tiroides: Diagnóstico diferencial del nódulo tiroideo autónomo (un foco de captación intensa del radiofármaco) y la tiroiditis subaguda (captación de yodo muy baja) con otras causas del hipertiroidismo (gammagrafía con tecnecio). Diagnóstico del bocio retroesternal y evaluación de la captación de yodo para planificar el tratamiento del hipertiroidismo con radioyodo (gammagrafía con yodo). Para la preparación, se deben suspender los fármacos antitiroideos ≥5 días y la administración de L-T4 (si se administra por la presencia de bocio) 3 semanas antes del examen. Es importante preguntar si el enfermo usa otros fármacos con yodo (disminuyen la captación de yodo).
- Radiografía de tórax o selectiva de la tráquea: Evaluación de la desviación y compresión de la tráquea por bocios nodulares grandes.
Además, el examen citológico es crucial para la clasificación de los nódulos identificados como malignos (cáncer de tiroides), sospechosos o benignos, con el fin de definir las indicaciones para el tratamiento quirúrgico.
Estrategias de Tratamiento para el Bocio Tóxico y el Hipertiroidismo
El tratamiento del hipertiroidismo depende de la causa y severidad de la enfermedad, así como de la edad del paciente, el tamaño del bocio, las comorbilidades y los deseos de tratamiento. La selección del tratamiento depende de la causa del hipertiroidismo.
Ciertos medicamentos pueden bloquear o cambiar la manera en la que la glándula tiroides usa el yodo. Estos se pueden usar para controlar la glándula tiroides hiperactiva antes que se lleve a cabo una cirugía o una terapia con yodo radioactivo, o como tratamiento a largo plazo.
El Papel del Propiltiouracilo (PTU)
Los fármacos antitiroideos, como las tioamidas, son una opción de tratamiento. Su efecto se manifiesta entre la 1.ª y 3.ª semana, ya que inhiben la síntesis de las hormonas tiroideas (HT), pero no inhiben la secreción de las hormonas generadas con anterioridad. El Propiltiouracilo (PTU) interfiere con la organificación del yodo y puede bloquear la conversión periférica de T4 a T3 en dosis altas.
El PTU es el tratamiento de elección en pacientes que están embarazadas y aquellos con enfermedad de Graves grave. También es un tratamiento preferido por muchos endocrinólogos para niños y para adultos que rechazan el yodo radiactivo, así como para el pretratamiento de pacientes mayores y cardíacos antes del yodo radiactivo o la cirugía. Ambos medicamentos (PTU y metimazol) se consideran seguros para usar durante la lactancia. El objetivo de la terapia con tioamidas (por ejemplo, PTU, metimazol) es lograr el eutiroidismo antes del tratamiento definitivo con cirugía o terapia con radioyodo. Los fármacos antitiroideos a menudo se administran de 2 a 8 semanas antes de la terapia con radioyodo para evitar el riesgo de precipitar una tormenta tiroidea.
Riesgos y Efectos Adversos Asociados al Propiltiouracilo (PTU)
A pesar de sus indicaciones, el PTU presenta riesgos significativos. Tiene una alta tasa de recaída, siendo más probable en fumadores, pacientes con bocios grandes y aquellos con niveles positivos de anticuerpos estimulantes de la tiroides al final de la terapia. Los efectos secundarios importantes incluyen poliartritis (1 a 2 por ciento) y agranulocitosis (0.1 a 0.5 por ciento).
El PTU puede causar enzimas hepáticas elevadas (30 por ciento) y hepatitis inmunoalérgica (0.1 a 0.2 por ciento). En contraste, el metimazol puede causar colestasis rara y anomalías congénitas raras. Los efectos secundarios menores (menos del 5 por ciento) incluyen erupción cutánea, fiebre, efectos gastrointestinales y artralgias.
Antes de iniciar el tratamiento, es necesario evaluar el hemograma y, eventualmente, la actividad de las transaminasas y los niveles de bilirrubina en el suero. Si durante el tratamiento el recuento de granulocitos es de 1000-1500/μl, se deben planificar consultas de control frecuentes y considerar una disminución de la dosis del fármaco antitiroideo. Si es de 500-1000/μl, se debe disminuir la dosis y considerar la retirada del fármaco. Si es de <500/μl (agranulocitosis), se debe retirar el fármaco inmediatamente. Es necesaria la hospitalización y el tratamiento como en la neutropenia febril (factor estimulante de colonias de granulocitos [G-CSF], doble antibioticoterapia empírica, luego dirigida).
Durante el tratamiento antitiroideo no se realizan rutinariamente controles de recuento de leucocitos ni de la actividad hepática. No obstante, ante la mínima sospecha de granulocitopenia o daño hepático es necesario realizar estas pruebas. Es fundamental informar al paciente sobre las posibles complicaciones relacionadas con el tratamiento. En caso de fiebre y dolor faríngeo (en general es la primera manifestación de la agranulocitosis), o de una infección urinaria, el enfermo debe suspender la tioamida y acudir urgentemente al médico. En este caso es indispensable evaluar el recuento de leucocitos en la sangre periférica junto con la fórmula leucocitaria. El uso de tioamidas está absolutamente contraindicado en pacientes con antecedentes de agranulocitosis.
Se debe informar al paciente sobre los posibles síntomas de daño hepático (ictericia, acolia, orinas oscuras), que constituyen una indicación para determinar la actividad de las enzimas hepáticas en el suero, y sobre la necesidad de acudir al médico en caso de aparición de exantema pruriginoso, artralgias, dolor abdominal, náuseas o debilidad significativa. Se debe informar a las mujeres sobre el riesgo de malformaciones del feto asociado al tratamiento antitiroideo. Se han reportado casos raros de embriopatía, incluida aplasia cutis, con metimazol durante el embarazo.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) agregó una advertencia en recuadro, la advertencia más fuerte emitida por la FDA, a la información de prescripción para PTU. La advertencia en recuadro enfatiza el riesgo de lesión hepática grave y falla hepática aguda, algunas de cuyas incidencias han sido fatales. La advertencia en recuadro también establece que el PTU debe reservarse para pacientes que no pueden tolerar otros tratamientos, como metimazol, yodo radiactivo o cirugía. La FDA ha identificado 32 casos (22 adultos, 10 pediátricos) de lesión hepática grave asociada con PTU. De los adultos, ocurrieron 12 muertes y cinco trasplantes de hígado, y entre los pacientes pediátricos, 1 muerte y 6 trasplantes de hígado. Estos informes sugieren un mayor riesgo de toxicidad hepática con PTU en comparación con el metimazol.
Por lo tanto, el PTU se considera una terapia farmacológica de segunda línea, excepto en pacientes alérgicos o intolerantes al metimazol o en mujeres que se encuentran en el primer trimestre del embarazo.
Otras Opciones de Tratamiento para el Bocio Tóxico y el Hipertiroidismo
Para abordar el bocio tóxico y el hipertiroidismo, existen varias estrategias de tratamiento además de los fármacos antitiroideos, que se adaptan a las necesidades individuales de cada paciente:
Tabla de Tratamientos para el Hipertiroidismo y Bocio Tóxico
| Tratamiento | Mecanismo de Acción | Indicaciones Clave | Contraindicaciones y Complicaciones Relevantes |
|---|---|---|---|
| Fármacos Antitiroideos (Metimazol y PTU) | Interfiere con la organificación del yodo; PTU puede bloquear la conversión periférica de T4 a T3 en dosis altas. | Tratamiento a largo plazo de la enfermedad de Graves; PTU es el tratamiento de elección en pacientes embarazadas y aquellos con enfermedad de Graves grave; pretratamiento de pacientes mayores y cardíacos antes del yodo radiactivo o cirugía. | Alta tasa de recaída; poliartritis, agranulocitosis, enzimas hepáticas elevadas (PTU), hepatitis inmunoalérgica (PTU); PTU: riesgo de lesión hepática grave y falla hepática aguda (advertencia de la FDA). Metimazol: colestasis rara, anomalías congénitas raras. |
| Yodo Radiactivo | Se concentra en la glándula tiroides y destruye el tejido tiroideo. | Altas tasas de curación con dosis única (80 por ciento); tratamiento de elección para la enfermedad de Graves en EE. UU., bocio multinodular, nódulos tóxicos en pacientes >40 años. | Hipotiroidismo pos-tratamiento en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves; contraindicado en pacientes embarazadas o en período de lactancia; puede exacerbar la oftalmopatía de Graves; puede requerir pretratamiento con fármacos antitiroideos. |
| Cirugía (Tiroidectomía) | Reduce la masa tiroidea. | Tratamiento de elección para pacientes embarazadas y niños con reacciones adversas importantes a los fármacos antitiroideos, nódulos tóxicos en pacientes <40 años, y bocios grandes con síntomas compresivos; para pacientes no cumplidores o con falla de otros tratamientos. | Riesgo de hipotiroidismo (25 por ciento) o recaída de hipertiroidismo (8 por ciento); hipoparatiroidismo o parálisis laríngea (temporales o permanentes) (menos del 1 por ciento); mayor morbilidad y costo que el yodo radiactivo; requiere que el paciente esté eutiroideo preoperatoriamente. |
| Betabloqueantes | Inhiben los efectos adrenérgicos. | Control rápido de los síntomas; tratamiento de elección para la tiroiditis; terapia de primera línea antes de la cirugía, yodo radiactivo y fármacos antitiroideos; terapia a corto plazo en el embarazo. | Usar con precaución en pacientes mayores y con enfermedades cardíacas preexistentes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma. |
Los betabloqueantes ofrecen un alivio rápido de los síntomas adrenérgicos del hipertiroidismo como temblor, palpitaciones, intolerancia al calor y nerviosismo. Los betabloqueantes no selectivos, como el propranolol, son preferidos porque tienen un efecto más directo sobre el hipermetabolismo. El propranolol, un betabloqueante no selectivo, puede ayudar a disminuir la frecuencia cardíaca, controlar el temblor, reducir la sudoración excesiva y aliviar la ansiedad. La terapia con propranolol debe iniciarse a 10 a 20 mg cada seis horas. La dosis debe aumentarse progresivamente hasta que los síntomas estén controlados. En la mayoría de los casos, una dosis de 80 a 320 mg por día es suficiente. Los bloqueadores de los canales de calcio, como el diltiazem (Cardizem), se pueden usar para reducir la frecuencia cardíaca en pacientes que no toleran los betabloqueantes.
La radioterapia con yodo radiactivo se administra por vía oral. Se concentra en el tejido de la tiroides hiperactiva y causa daño. En algunos casos, se necesitará reemplazo de hormonas tiroides posteriormente. En los Estados Unidos y Europa, el yodo radiactivo se considera el tratamiento de elección para el Bocio Nodular Tóxico (BNT). Una sola dosis de terapia con radioyodo tiene una tasa de éxito del 85-100% en pacientes con BNT. La terapia con radioyodo puede reducir el tamaño del bocio hasta en un 40%. El hipotiroidismo ocurre en el 10-20% de los pacientes; esto es similar a la tasa de incidencia después de la cirugía y es sustancialmente menor que en el tratamiento de la enfermedad de Graves. La ablación con radioyodo puede tardar 10 semanas en lograr una respuesta clínica. Los pacientes pueden requerir tratamiento con fármacos antitiroideos y betabloqueantes durante el período intermedio.
La cirugía para extraer la tiroides se puede llevar a cabo cuando un bocio o un bocio muy grande está causando los síntomas al dificultar respirar o tragar, existe cáncer de tiroides, o se necesita tratamiento rápido. La cirugía del bocio multinodular es el tratamiento definitivo para esta patología de la tiroides, especialmente cuando hay síntomas compresivos, hipertiroidismo o sospecha de cáncer de tiroides. La cirugía del bocio multinodular puede incluir la extirpación parcial o total de la glándula tiroides. Esta decisión se toma en función del tamaño del bocio, la presencia de nódulos tiroideos sospechosos y los síntomas del paciente. La tiroidectomía total o casi total da como resultado una curación rápida del hipertiroidismo en el 90% de los pacientes y permite un alivio rápido de los síntomas compresivos. La recurrencia del bocio es menor en pacientes que se someten a tiroidectomía total o casi total en comparación con la tiroidectomía subtotal.
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