La falta de adherencia al tratamiento es un problema grave de salud pública en todo el mundo. Es una “pandemia”. Hoy en día se considera un problema de salud pública muy prevalente que requiere programas de mejora con estrategias eficaces. La falta de adherencia al tratamiento farmacológico es un problema de salud pública muy prevalente. En España se estima que el 50% de los pacientes crónicos no son adherentes a su pauta. En los países desarrollados, las tasas de adherencia a los tratamientos en enfermedades crónicas se sitúan alrededor del 50 %. La falta de adherencia terapéutica es un problema de gran impacto a nivel mundial, predominando sobre todo en pacientes con enfermedades crónicas, en las cuales la adherencia a largo plazo comprende poco más del 50%, pero es más baja en países en desarrollo.
La falta de adherencia a los medicamentos condiciona en gran medida la efectividad de los tratamientos. Tiene un fuerte impacto en la calidad de vida de los pacientes y en los gastos sanitarios asociados.
¿Qué es la Adherencia Terapéutica?
Para hacer referencia a la puesta en práctica o a la ejecución de las recomendaciones de salud y/o terapéuticas se han utilizado indistintamente los términos “cumplimiento” y “adherencia”. Según la OMS, la adherencia es el grado en que una persona respeta el régimen terapéutico acordado con el doctor en cuanto a la dosificación prescrita (cumplimiento) y su duración (persistencia). El cumplimiento se refiere al grado en que el paciente se adhiere al tratamiento prescrito, lo que está más relacionado con una relación paternalista entre médico y paciente. Por otro lado, la adherencia terapéutica implica una diversidad de conductas, siendo considerada como un fenómeno múltiple y complejo y refiriéndose al grado en el que el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones acordadas entre el profesional sanitario y el paciente. Por lo tanto, este término engloba responsabilidad de las “dos partes” (paciente y médico), donde resalta tanto la participación activa del paciente como la responsabilidad del médico para crear una adecuada comunicación que facilite la toma de decisiones compartidas. Estudios sugieren que, a partir del 60% de cumplimiento de la toma de medicación, la eficacia terapéutica es adecuada en más del 80% de los casos. Por estas cuestiones suele ser más acertado hablar de grados de adherencia.
Consecuencias de la Falta de Adherencia
La OMS considera la falta de adherencia un tema prioritario de salud pública debido a sus consecuencias negativas. La primera lógicamente es el mayor fracaso terapéutico y peor salud del paciente. Si no se detecta la mala adherencia, puede además llevar a modificaciones en la posología que expongan al paciente a más efectos secundarios. Como consecuencia, se observan mayores tasas de hospitalización, aumento en los costos sanitarios y fracasos terapéuticos, entre otros problemas. Por un lado, aumenta la morbimortalidad y el riesgo de complicaciones y efectos secundarios farmacológicos. Además, se favorece el desarrollo de resistencias microbianas. Por otro, se multiplica el coste sanitario al incrementar las hospitalizaciones, las visitas a urgencias y el desperdicio de recursos. Incluso el propio paciente puede ver resentida su economía, teniendo que invertir más dinero (y tiempo) en desplazamientos, cuidadores y necesidades concretas para el hogar, sin olvidar la posible pérdida de productividad laboral.
Factores que Influyen en la Adherencia Terapéutica
Hay muchos factores relacionados con el paciente, teniendo en cuenta que cada persona tiene unas circunstancias especiales que influyen directamente en la adherencia. La falta de adherencia puede ser voluntaria, cuando la persona decide no tomar la medicación, o involuntaria, por olvidos, tratamientos complejos o dificultad para mantener rutinas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen cinco factores que intervienen en la adherencia terapéutica:
Lea también: Entendiendo el Complemento de Pago: Disposición SAT
- Socioeconómicos: Un menor nivel de ingresos junto a un mayor coste del tratamiento favorecen la falta de adherencia. El apoyo familiar y la vida social activa la mejoran. Destaca la importancia del soporte familiar y/o social del paciente.
- Relacionados con el tratamiento: La complejidad de la terapia y la aparición de reacciones adversas son causas. Los tratamientos médicos tienen características muy diferentes: complejidad, duración, coste, efectos secundarios y grado en que exigen modificación de los hábitos de vida del paciente. A mayores modificaciones de ese estilo de vida, más difícil se hace la adherencia terapéutica.
- Relacionados con el paciente: El escaso conocimiento sobre su patología, el tratamiento y la importancia de seguir las indicaciones son determinantes. También la mala memoria y la existencia de trastornos psicológicos. Pacientes crónicos, pluripatológicos, menos graves o sin síntomas se adhieren peor.
- Relacionados con la enfermedad: La ausencia de síntomas y la sensación de que no se está enfermo impactan negativamente. Las enfermedades asintomáticas son un factor. En particular, la gravedad de la enfermedad percibida por el paciente y la vulnerabilidad percibida a la enfermedad o a sus consecuencias influyen. Las enfermedades crónicas se caracterizan por varios factores, pero dos de ellos son particularmente importantes: su duración superior a los 6 meses y que su aparición implica necesariamente el cambio del estilo de vida del paciente.
- Relacionados con el equipo sanitario: Una buena comunicación, confianza, empatía y seguimiento condicionan mucho que el paciente se adhiera. Una comunicación deficiente entre ambas partes, la falta de confianza, la insatisfacción con la atención recibida o información insuficiente acerca de su tratamiento y/o patología son barreras.
Estrategias Generales para Mejorar la Adherencia
Mejorar la adherencia terapéutica requiere evaluar las áreas de oportunidad en donde se puede intervenir. No existe ninguna estrategia individual que haya sido eficaz para todos los pacientes y todas las enfermedades. En virtud de que es un problema multifactorial, la estrategia debe ser personal, buscando mejorar todos los factores para tener mejores resultados. Si el objetivo del lector es simplemente el de obtener las estrategias para mejorar la adherencia terapéutica, todas ellas pueden ser resumidas en dos recomendaciones: mejorar la relación médico-paciente y pasar, de una vez por todas, del Modelo Biomédico al Modelo Biopsicosocial.
Desde que George Engel desarrollase el Modelo Biopsicosocial a mediados de los 50 del siglo pasado han pasado más de 60 años. Si bien los programas académicos han sido actualizados para este nuevo enfoque, lamentablemente la práctica dista aún de ello. Existen diferencias cardinales entre un modelo y otro que juegan un papel fundamental a la hora de comprender la enfermedad y el rol del enfermo. Otra diferencia importante entre el Modelo Biopsicosocial y el Biomédico es que este último centra la mecánica de la enfermedad solamente en el paciente mientras que el modelo biopsicosocial amplía los componentes hacia el ambiente del paciente. Paciente, familiares, cuidadores y sanitarios deben implicarse.
Estrategias Específicas para Fomentar la Adherencia
Existen 5 líneas de intervención que deben abordarse de manera conjunta para combatir el incumplimiento:
1. Evaluación y Monitorización de la Adherencia
- Establece métodos para evaluar y monitorizar la adherencia. Entrevistas, recuento de comprimidos, cuestionarios (test de Morisky-Green), calendarios de cumplimiento, etc. No hay un método ideal.
- Presta atención en la dispensación. Revisa bien la prescripción. ¿Cuadra el momento en que ha venido la persona a por medicación? ¿Se ha saltado algún mes?
- “Deberíamos incorporar de forma rutinaria cuestionarios para comprobar la adherencia del paciente a tratamientos”, comenta la neumóloga Pilar Lucas. Cualquier profesional en contacto con el paciente debe preguntar, eso es básico. Hay que preguntar de forma específica. Tenemos cuestionarios específicamente dirigidos a la valoración de los tratamientos, y funcionan.
2. Comunicación y Educación para la Salud
La información debe ser personal, enfocada a las deficiencias que se identifiquen en el paciente, de forma escrita u oral. Es imposible esperar un comportamiento terapéutico adecuado del paciente si no comprende las indicaciones dadas. Por ello, es fundamental establecer estrategias que permitan determinar su grado de comprensión. Por ejemplo, en lugar de preguntarle al paciente si entendió las instrucciones que le acabamos de dar, es preferible pedirle que nos explique lo que entendió de lo que le acabamos de explicar. Es importante recordar que el tratamiento de enfermedades crónicas debe planificarse con mucha anticipación y no intentar brindar toda la información que se pretende compartir en una consulta o dos. Debido a los factores asociados con el duelo, relacionados con el conocimiento de que tiene de una enfermedad crónica incurable, se espera que el paciente (ya sea por rechazo o en estado de shock) no retenga mucha de la información proporcionada en el proceso. Por este motivo, entre otras cosas, conviene asegurarse de que en este punto el paciente se encuentre en compañía de un familiar o amigo cercano. Asimismo, en la consulta en la que se comunica el diagnóstico de una enfermedad crónica, es recomendable centrarse en el mejor y no en el peor pronóstico. Se debe dejar siempre tiempo en las consultas para responder las dudas que el paciente pueda tener. Asimismo, se hace mandatorio que, durante las consultas, se indique al paciente la importancia de los controles.
- Informa y conciencia al paciente. Empápate de la patología, el tratamiento, los efectos secundarios y las consecuencias de no adherirse para educarle de manera eficaz.
- “Negocia” medidas individualizadas con él que le encajen y motiven. Deja que participe en la toma de decisiones.
- Atiéndele con calma. Dale el tiempo que muchas veces en la consulta médica no le van a dar. E intimidad si la necesita (aconsejable tener una Zona de Atención Personalizada).
- Muestra empatía, paciencia y comprensión hacia su situación y su opinión. Crea un clima cómodo y relajado para que se abra y no te oculte la verdad o use su “picaresca”.
- Utiliza un lenguaje claro y cercano. Debes asegurarte de que el paciente comprende su enfermedad y tratamiento. Es habitual que venga del centro de salud con prisas y sin haberse enterado bien.
- Practica la escucha activa. Preocúpate en conocer sus necesidades, dificultades y barreras que puedan llevarle a no adherirse.
- Evalúa sin culpabilizar ni emitir juicios. No te enfrentes a él, no sirve de nada y solo llevará a que se cierre en banda.
- Utiliza comunicación verbal y escrita. No solo le expliques en el mostrador. Ofrece recursos audiovisuales y digitales. Si por ejemplo va a usar una pluma de insulina, ten preparado un vídeo cortito donde le expliques cómo se usa.
- La educación sanitaria ya sea de forma individualizada o en grupos, dirigida a los pacientes constituye uno de los ejes fundamentales para conseguir un adecuado uso de los medicamentos. Está comprobado que un mayor conocimiento de la patología padecida y de los efectos adversos consigue un mayor grado de cumplimiento.
- Los conocimientos proporcionados deben versar sobre las enfermedades de los pacientes, e incidir en los problemas que se originan cuando se produce el incumplimiento de la dosis, de la pauta o de las recomendaciones específicas de uso, así como de los beneficios que se obtienen si se sigue de forma adecuada el tratamiento.
- En pacientes crónicos, la educación sanitaria debe ser continuada en el tiempo, para evitar que la monotonía conlleve a un abandono del tratamiento o al incumplimiento del mismo.
- Considera educar desde tus canales online.
- Recursos de apoyo: Carteles informativos sobre la adherencia a la medicación, que pueden estar expuestos en lugares visibles de los centros sanitarios. Dípticos, trípticos o folletos sobre la necesidad de una buena cumplimentación del tratamiento farmacológico. Etiquetas adhesivas con pictogramas educativos sobre precauciones de uso, efectos secundarios, condiciones de conservación, etc. Charlas educativas sobre cumplimiento: se deben adaptar a las características de la población a la que van dirigidas.
3. Ayudas Técnicas y Simplificación de Terapias
- La simplificación de las terapias implica cambiar la posología (menos dosis diarias), la formulación (líquido en vez de sólido) o la prescripción (medicamentos con más de 1 principio activo). Medicación que pueda retirarse, presentaciones que supongan menos dosis diarias, etc.
- Es conveniente dispensar siempre las mismas presentaciones para evitar confusiones.
- Sistemas personalizados de dosificación (SPD). El servicio farmacéutico de SPD ha demostrado mejorar la adherencia. Estos son dispositivos desechables (blísteres) preparados por el farmacéutico comunitario en el que los fármacos están ordenados y el paciente solo debe extraer aquellos que debe tomar en cada momento. Son sistemas de post-dispensación que están especialmente diseñados para facilitar la toma correcta de los medicamentos y en el cual se reacondiciona toda la medicación sólida que toma el paciente, según la pauta prescrita, y siguiendo unos protocolos normalizados de trabajo. El beneficio que aporta el SPD se debe a que al tener toda la medicación en este tipo de dispositivos se evitarán los olvidos, las dosificaciones defectuosas y las duplicaciones posológicas.
- Sistemas de Recuerdo Horario (SRH). Los sistemas de recuerdo horario de la toma de la medicación basan su eficacia en que el olvido es una de las principales causas del incumplimiento.
- Alarmas horarias: Son eficaces y baratas, y suelen dar buenos resultados. Desde el uso del tradicional reloj despertador hasta otros sistemas más sofisticados como son las tarjetas de cumplimiento.
- Aplicaciones sanitarias para teléfonos y tablets (tecnología mHealth): Recuerdan la toma y permiten una comunicación paciente-médico muy eficaz. En un estudio se observó que podrían mejorar en un 45% el cumplimiento. Un “Pastillero virtual para Smartphone” es una aplicación para dispositivos móviles que ayuda a personas mayores con múltiples patologías a autogestionarse mejor la medicación. Ofrece más prestaciones que el pastillero habitual, como emitir alertas mostrando la fotografía del envase y del propio fármaco o informar sobre la conservación y el uso adecuado de los medicamentos. Este tipo de utilidades pueden llegar a suponer, en no mucho tiempo, una auténtica revolución en la mejora de la adherencia a la medicación.
- Llamadas telefónicas: Realizadas por sistemas automáticos, familiar o por sanitarios. Esta estrategia ha dado buenos resultados, pero resulta cara. Se puede utilizar al empezar algún tratamiento, durante un tiempo limitado.
- Mensajes SMS a teléfonos móviles: Este tipo de mensajes no acaban de obtener buenos resultados, como indican distintos trabajos científicos.
- Asociación de la toma de la medicación con alguna actividad cotidiana: Por ejemplo, acostumbrarse a tomar la medicación con el desayuno o al acostarse.
- Monitores electrónicos de control de la medicación: Utilizan un registro informatizado, controlando la apertura del envase y registrando la hora y fecha, informando sobre la cuantificación y patrón horario del incumplimiento.
- Hojas y Fichas de Medicación:
- Hoja de medicación: Consisten en una ficha informativa personalizada que se entrega al paciente, que incluye el listado de fármacos prescritos, ordenados cronológicamente, así como la posología y características específicas en cuanto a su administración.
- Etiquetas adhesivas con pictogramas de posología: Instrumentos que se pegan en la caja de medicamentos, informando al paciente de la posología de su tratamiento.
- Blíster calendario: Facilita la toma diaria de la medicación y evita duplicidades.
- Fichas calendario de cumplimiento: En ellas se anotará las tomas que el paciente vaya realizando, evitando errores y permitiendo controlar su régimen terapéutico.
4. Apoyo Familiar y Social
El apoyo familiar o social incluye información verbal y no verbal, ayuda tangible o accesible dada por otros, ya sea la comunidad, familia o amigos que tiene efectos conductuales positivos en la adherencia del paciente. Se debe involucrar a algún miembro de la familia. Instaremos a los pacientes olvidadizos a que involucren a algún miembro de su familia para que le avise a la hora de tomar la medicación. El método TOD consiste en asegurar la adherencia al tratamiento farmacológico mediante la intervención de una tercera persona que observa directamente la toma de la medicación por parte del paciente en una pauta terapéutica intermitente de dos o tres veces por semana, convirtiéndose por tanto en otra estrategia para mejorar la adherencia. Este rol suele recaer principalmente en el farmacéutico comunitario, debido a su conocimiento de la medicación y el acceso al paciente.
Lea también: Temas interesantes para tesis de contabilidad
5. Rol de los Profesionales Sanitarios y Mejora de la Calidad Asistencial
Una buena comunicación con el médico y la enfermera y la toma de decisiones compartidas basadas en la confianza, mejoran la adherencia a los tratamientos. El propio control y seguimiento por parte de los profesionales sanitarios favorece el cumplimiento. El médico junto con la receta debe proporcionar la información necesaria que permita al paciente una correcta adherencia al tratamiento prescrito. Al extender la receta, es fundamental que expliques al paciente (y al acompañante) cómo tomar la medicación. Empieza con lo que el paciente sabe: ¿alguna vez ha tomado una medicación parecida? Usa un lenguaje sencillo, con frases cortas y sin tecnicismos. En todas las visitas subsiguientes, indaga sobre la adherencia. No asumas que el paciente te dirá la verdad siempre.
Mediante la dispensación el farmacéutico / técnico farmacia debe asumir la responsabilidad sobre los medicamentos dispensados y suministrar la información necesaria oral o escrita para reforzar la adherencia e intentar evitar tanto el incumplimiento involuntario como el voluntario. Una buena dispensación puede proporcionar el conocimiento necesario al paciente del uso de sus medicamentos, esto puede llegar a evitar el incumplimiento involuntario y también debe promover la utilización de la medicación, intentar cambiar la actitud del paciente para que tome la medicación e impedir el posible incumplimiento voluntario. Por tanto, el farmacéutico debe tratar de informar y formar al paciente sobre el uso de los medicamentos dispensados, sobre los objetivos del tratamiento, sobre cómo utilizar los medicamentos, cuándo y durante cuánto tiempo. Los farmacéuticos comunitarios son profesionales idóneos para la realización de un TOD debido a las ventajas de accesibilidad al paciente y el conocimiento de toda la medicación utilizada.
Es necesario que exista colaboración entre todos los profesionales sanitarios. Hay que tener claro que el paciente no es el único responsable. El profesional sanitario, mediante la educación, buscará motivar a los pacientes para adquirir las conductas adecuadas que permitan que el paciente se implique y tome parte activa en su régimen terapéutico.
- Cursos formativos en la materia para profesionales sanitarios y sistemas que faciliten la coordinación entre ellos. Todos tienen que implicarse.
- Protocolos de actuación individualizados ante pacientes no adherentes.
- Mejoras en el seguimiento clínico.
- Estrategia para el profesional sanitario: el objetivo es conseguir un adecuado uso y apego de los medicamentos mediante campañas de salud y enseñanza al personal sanitario, así como transmitir el conocimiento acerca del padecimiento y adaptarlo al paciente para mejorar el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento.
Todo esto lo puedes materializar en el servicio de Adherencia Terapéutica.
Lea también: Obtén tu RFC de Papelería
tags: #estrategias #para #mejorar #la #adherencia #terapéutica