El dolor pélvico crónico se define como la presencia de dolor abdominal y de la región pélvica que dura más de seis meses. Puede originarse por múltiples causas; sin embargo, una de ellas, subdiagnosticada, es el síndrome de congestión pélvica, resultado del reflujo u obstrucción de las venas gonadales, principalmente.
Anatomía Venosa Pélvica
Como es sabido, el drenaje venoso del útero y los ovarios es a través de las venas iliacas internas y gonadales. La vena ovárica izquierda drena en la vena renal izquierda y la vena ovárica derecha drena directamente a la vena cava inferior. Las venas ováricas normalmente miden menos de cinco milímetros de diámetro y poseen tres válvulas, principalmente en el tercio distal.
Síndrome de Congestión Pélvica (SCP)
El síndrome de congestión pélvica (SCP) se caracteriza por dolor abdominal bajo o pélvico inespecífico, dismenorrea, disuria, dispareunia, sensación de pesadez en las piernas; comúnmente, la paciente presenta várices vulvares o paquetes varicosos en sitios anatómicos poco frecuentes en mujeres y varicocele de repetición en hombres.
Etiología
La causa de la incompetencia valvular se desconoce, aunque se cree que los factores hormonales juegan un papel significativo. La causa más frecuente de obstrucción del flujo de salida de la vena ovárica es la compresión de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta, también conocido como “síndrome del cascanueces” (nutcracker syndrome).
Diagnóstico
La angiorresonancia magnética tiene mayor sensibilidad (91.7%) y especificidad (88.9%), particularmente en casos compresivos como May Thurner y el síndrome del Cascanueces. Este mismo estudio realizado en tiempo real es particularmente útil para la detección de SCP por su capacidad para determinar con exactitud el flujo anterógrado o retrógrado en la vena ovárica.
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Tratamiento Endovascular: Embolización
Se ha convertido en el pilar para el tratamiento del SCP secundario a incompetencia venosa pélvica y ovárica. La embolización se puede realizar por acceso yugular o femoral; a través de la vena femoral, vena iliaca y vena cava, se canulan la vena renal izquierda y vena ovárica.
Con el paciente en Trendelemburg invertido, se lleva a cabo un disparo de medio de contraste y se observa el reflujo hacia la pelvis, dilatación de la vena ovárica y presencia de colaterales. Estos dos datos son sumamente importantes y realizan el diagnóstico definitivo de la patología. La canulación del tronco principal de la vena ovárica puede facilitarse con microcatéteres; posteriormente, se liberan los dispositivos de cierre de distal a proximal, lo que favorece la trombosis de la vena.
La complicación más grave es la migración de los dispositivos oclusores a la arteria pulmonar, que puede presentarse en venas de diámetro mayor a 12 mm.
Caso Clínico
A continuación presentamos el caso clínico de una paciente femenina de 38 años, sin antecedentes cronicodegenerativos. En el año 2012 se realizó safenoablación por radiofrecuencia por reflujo safeno femoral bilateral. Tres años tras la cirugía comenzó con aparición de várices en la región vulvar y en la extremidad inferior izquierda.
Se llevó a la mujer a la sala de hemodinamia; bajo anestesia general, se llevó a cabo punción de ambas venas femorales y se colocaron introductores 6 Fr. A través del acceso derecho, se canuló la vena cava inferior; posteriormente, la vena renal izquierda. Se realizó un disparo con medio de contraste y se descartó causa oclusiva. Se visualizó la vena gonadal izquierda dilatada.
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Con posición de Trendelemburg modificada, se observó importante reflujo y presencia de venas colaterales dilatadas en la pelvis. Se canuló, de igual manera, la vena hipogástrica derecha con técnica de paso de guía contralateral a través del acceso izquierdo y se observaron abundantes colaterales y reflujo venoso.
En el postquirúrgico, la paciente evolucionó favorablemente, con desaparición completa de los paquetes varicosos a las dos semanas, así como remisión de la sintomatología.
Consideraciones Finales
El síndrome de congestión pélvica representa un reto diagnóstico, por lo que debemos tener presentes las patologías asociadas, así como los métodos y criterios diagnósticos específicos para identificarlo correctamente, sin perder objetividad acerca de la enfermedad venosa de miembros inferiores o una sintomatología abdominal inespecífica que puede tener un trasfondo mayor.
El tratamiento endovascular ha demostrado ser eficaz en la resolución de los síntomas según lo reportado en la literatura, además de ser un método mínimamente invasivo y con baja tasa de complicaciones; se deberá individualizar en cada sujeto la mejor alternativa terapéutica.
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