El entrenamiento clínico de especialidad en México representa una etapa fundamental de la formación médica. Múltiple interpersonal interactions are one of the many challenges faced by medical residents. Entre los múltiples retos que enfrenta un residente se encuentran las relaciones intrahospitalarias. En estas relaciones se han identificado maltratos hacia el residente que interfieren con su aprendizaje. Sin embargo, se conoce poco sobre este fenómeno en México.
Antecedentes y Contexto Histórico
Antes de 1980, no se habían reportado los abusos a los estudiantes, ya que los maltratos durante el entrenamiento médico eran considerados normales o necesarios para su formación. Posteriormente, los residentes empezaron a manifestar por diferentes medios, humillaciones, rechazo y deshumanización, lo cual se asoció a apatía y depresión. En 1991, Baldwin estudió por primera vez la «percepción de maltrato» en diez escuelas de medicina de Estados Unidos, reportando una prevalencia del 96%, siendo las humillaciones las causas de maltrato más frecuentes. Otros estudios realizados en Estados Unidos, Canadá, Japón, Chile y Argentina mostraron resultados similares. En México, se identificó que los maltratos están relacionados con las deserciones durante la residencia. En Sonora, México se reportó una prevalencia de 93% de violencia durante la residencia de pediatría, que en el 20% de los casos fue en niveles extremos. En 2014, Ortiz-León del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UNAM publicó un estudio en donde los principales maltratos fueron el demérito del trabajo, amenazas verbales, gritos y ridiculización. Un artículo de revisión de investigadores mexicanos que abarca estudios de Estados Unidos, Europa y América Latina, reportó que la prevalencia de maltratos en el internado y la residencia oscila entre 10 y 50% de los encuestados y concluye que es necesario identificarlo e implementar políticas para erradicar esas prácticas. Martín Acosta y colaboradoras, en 2017, publicó en el libro Determinaciones sociales en el sistema de salud mexicano. Repercusiones y afectaciones en la salud de médicos residentes los resultados de una investigación en la que realizó entrevistas a profundidad a médicos residentes. En 2014, Silvia Ortiz-León y colaboradores publicaron en la revista Cirugía y Cirujanos de la Academia Mexicana de Cirugía, los resultados de una investigación realizada en médicos residentes de la Ciudad de México y encontraron que 98.5% (sí, casi el 100%) de los residentes (mujeres y hombres por igual) reportaron haber sufrido por lo menos un evento de acoso en los últimos seis meses. Hay que recordar que el maltrato (bullying / mobbing) y el desgaste (burnout) profesional en médicos residentes en México y el extranjero están bien documentados en diversas investigaciones científicas. En Sudamérica, también se presentan estos fenómenos de violencia.
Metodología del Estudio en el Estado de México
Se aplicó una encuesta electrónica de 107 preguntas a residentes del Estado de México para medir la percepción de maltratos psicológicos, físicos, académicos y sexuales. Se preguntó sobre quiénes ejercían los maltratos y sus consecuencias. Se realizó un estudio descriptivo, transversal y observacional, que consistió en la aplicación de una encuesta anónima de 107 preguntas con respuestas en escala tipo Likert, de opción múltiple y dicotómica, la cual fue enviada por correo electrónico a través de una liga en la aplicación google docs, al universo poblacional de todos los residentes de todas las especialidades y subespecialidades médicas y quirúrgicas de los programas avalados por la Universidad Autónoma del Estado de México en otoño de 2014. En la primera sección del instrumento se incluyeron datos sociodemográficos y de la residencia (edad, sexo, estado civil, hijos, dependientes económicos, religión, especialidad o subespecialidad, año de residencia, sistema hospitalario en el que se estaba realizando la residencia). En la segunda sección, se evaluó la percepción de diferentes tipos de maltratos: psicológicos, físicos, académicos, sexuales y discriminación. Se utilizaron definiciones operativas para la categorización de las respuestas. El análisis estadístico incluyó la descripción de frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas. Se estimó la asociación de variables independientes con la probabilidad de haber sufrido maltrato mediante análisis de regresión logística y estimando el riesgo (odds ratio) a través del exponencial de los coeficientes de regresión. Se consideró significativa una asociación con valor de p < 0.05. Todo el análisis se realizó mediante el empleo del programa S.P.S.S. Consideraciones éticas: el protocolo fue aprobado por los Comités de Investigación y Ética de la Investigación de la Escuela de Medicina de la Universidad Panamericana. El estudio se clasificó con riesgo mínimo según la clasificación de riesgos de la investigación del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, Artículo 17. La encuesta se envió por correo electrónico al universo poblacional de 1,877 residentes durante un periodo de 3 meses de septiembre a noviembre de 2014.
Resultados del Estudio
Características de la Población y Prevalencia de Maltratos
Se obtuvieron 143 respuestas (tasa de respuesta: 8.2%). La edad promedio fue de 28.9 años, 54% fueron mujeres, 66% solteros, 42% tenía uno o más dependientes económicos. El 84% de los residentes refirió haber sufrido maltratos. El maltrato más frecuentemente reportado fue el psicológico, seguido por el académico y en menor medida el físico.
A continuación, se presenta una tabla con la frecuencia de los tipos de maltrato identificados en el estudio:
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| Tipo de Maltrato | Descripción Específica | Frecuencia (%) |
|---|---|---|
| Psicológico | Humillaciones | 78 |
| Académico | Guardias de castigo | 50 |
| Académico | Negación de la enseñanza | 40 |
| Físico | Privación de alimentación | 35 |
| Físico | Privación de ir al baño durante guardias | 21 |
| Otros | Presión a consumir alcohol contra la voluntad | 21 |
| Físico | Golpes | 16 |
Tipos Específicos de Maltrato
Con respecto al maltrato psicológico, las humillaciones, la culpabilidad por errores de otros, la falta de respeto en el trabajo y los gritos fueron los más frecuentes. Con respecto al maltrato académico, la mitad de los residentes reportó haber recibido guardias de castigo durante la residencia, siendo también sanciones frecuentes la sobrecarga de trabajo y la negación del acceso a las actividades de enseñanza. El maltrato físico es menos frecuente que el psicológico, sin embargo, se identificaron dos rubros más altos. El primero referente a los robos dentro del hospital, el cual fue reportado por el 57.4% de los residentes, y el segundo referente a la obligación de aportar cuotas o hacer pagos a personas del hospital para obtener beneficios en la residencia (36%). En cuanto al maltrato de tipo sexual, 21.7% de los residentes reportó haber sido expuesto a lenguaje vulgar o de contenido sexual y 16% haber sido acosados. A una de cada 5 mujeres se les solicitó una prueba de embarazo como condición para la obtención de su plaza de residencia y el 15% recibió amenazas de baja en caso de embarazarse. La solicitud de prueba de embarazo es claramente discriminatoria hacia las mujeres, así como las amenazas de baja de la residencia en caso de embarazo. El maltrato sexual no tuvo una prevalencia tan elevada en comparación con los demás tipos de maltratos. Otros estudios han reportado una frecuencia mayor que oscila entre el 30% y el 72%.
Responsables de los Maltratos
Los principales involucrados en los maltratos son los residentes de jerarquía superior y los médicos de base, seguidos por el jefe de servicio. En el presente estudio, los residentes de mayor jerarquía fueron más frecuentemente los responsables del maltrato, seguidos de los médicos de base y del jefe de servicio. Es muy probable que los residentes hayan recibido maltratos y que los continúen aplicando cuando son de mayor jerarquía, a modo de venganza o como si fuera algo normal o esperado en un programa de residencia, siendo las especialidades quirúrgicas las más afectadas por este fenómeno. Se puede encontrar una similitud con la transmisión de la violencia intrafamiliar de una generación a la otra, como repetición de patrones aprendidos y el paso de víctima a victimario.
Consecuencias de los Maltratos
Como consecuencia de los maltratos, el 89% de los residentes reportaron burnout, 71% depresión, 78% ansiedad y 58% mala atención a sus pacientes. Se identifican diferentes tipos de consecuencias: las consecuencias educativas que ponen en peligro la permanencia del residente en el programa, las que afectan su salud física, mental y emocional, las consecuencias psicosociales y las que interfieren con su labor asistencial. Un alto porcentaje de los residentes consideraron padecer o haber padecido burnout, depresión o ansiedad. No es de extrañar, por tanto, que en nuestro estudio el 58% de los residentes admitió que los maltratos tuvieron repercusiones negativas en la calidad de la atención de sus pacientes, a lo que se suma que el 21% reportó consumir alcohol en exceso y el 9% consumir drogas. Además de representar un riesgo significativo para la salud del residente, estas prácticas representan un peligro para los pacientes a su cargo. En este sentido es interesante el estudio de Silver y Glicken que reportaron una frecuencia de abusos de 46.4% entre estudiantes de medicina, de los cuales el 80% fueron por residentes de mayor jerarquía. Más importante aún es que el 50% de los estudiantes consideró que el impacto negativo del abuso duró más de un mes y el 16% que les seguía afectando durante la residencia al causarles estrés, distrayéndolos así de sus objetivos de aprendizaje y atención a los pacientes. Resalta, para documentar y entender el caso de Zyanya, el reporte de estrés, ansiedad, depresión e ideación suicida entre los residentes, hombres y mujeres, de pediatría, medicina interna, cirugía general y traumatología y ortopedia.
Factores Asociados a los Maltratos
Los maltratos psicológicos y físicos fueron más frecuentes en especialidades quirúrgicas que médicas. En cuanto a los factores asociados con los diferentes tipos de maltrato se encontró que las especialidades quirúrgicas se asociaron con una frecuencia significativamente mayor de maltratos psicológicos y físicos (p<0.05) y una tendencia a un mayor maltrato global (p = 0.09). Las especialidades quirúrgicas comparadas con las médicas constituyeron un factor de riesgo independiente, asociado con la probabilidad de maltrato de cualquier tipo (odds ratio = 2.9, IC95% 1.2-6.9, p = 0.02) en un modelo multivariado cuando se ajustó por religión (católica vs. otras), edad del residente (años), estado civil (casado vs. otro), tener dependientes económicos (sí vs. no), tener hijos (sí vs. no). Cuando se revisa la distribución por sexo en las especialidades y subespecialidades médicas y quirúrgicas, se encuentra que el 61% de las mujeres encuestadas cursa una especialidad médica y el 56.3% de los hombres una quirúrgica. Si se mira el mismo dato desde otro enfoque, vemos que las especialidades médicas están integradas por una mayoría de mujeres (62.7%) mientras que las especialidades quirúrgicas por una mayoría de hombres (54.5%). Analizando el maltrato reportado por sexo, entre las mujeres, encontramos un reporte mayor de maltratos físicos en especialidades quirúrgicas que médicas con una p = 0.024 y una tendencia a mayores maltratos psicológicos con una p = 0.069 (prueba t de Student).
Motivos para no Reportar Maltratos
Adicionalmente se encontró en el estudio que el 65.7% de los residentes que han sufrido maltratos nunca los han reportado. En cuanto a los motivos por los que no lo hicieron, los principales fueron el miedo a ser etiquetados (79%), el miedo a empeorar las cosas (77%) y a ser castigados (75%). También se les preguntó con quiénes platican de los maltratos encontrando que lo hacen principalmente con otros residentes, amigos y familiares.
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Análisis y Reflexiones sobre el Fenómeno del Maltrato
Al igual que lo reportado en la literatura, el maltrato psicológico es el más frecuente. Aunque poco descrito en la literatura, el maltrato académico es muy relevante por ser las residencias programas de enseñanza que involucran el trato directo con pacientes. La sobrecarga de trabajo, la cual es usada como castigo, afecta a más de dos tercios de los residentes. Es el caso de las guardias de castigo que consisten en imponer al residente guardias adicionales a las que están calendarizadas en el programa, representando un incremento considerable de la carga de trabajo, un cansancio y un desgaste que conllevan un mayor riesgo de cometer errores en la atención de los pacientes, estableciéndose así un círculo vicioso que es difícil de romper. Adicionalmente y en oposición a los objetivos educativos de la residencia, la negación del acceso a la enseñanza como castigo es frecuente (37%). Los maltratos durante la residencia son muy frecuentes y afectan los derechos humanos y la dignidad de los residentes. Los argumentos de siempre: así se forja el carácter, ahora son de cristal, antes yo trabajaba 100 horas seguidas y nunca me quejé, comía una vez a la semana, nunca me bañé, etcétera. A mí me cuesta trabajo pensar que existe una crisis de salud mental en nuestros médicos residentes en el vacío. Me parece que esta crisis se debe a las pésimas condiciones en que se practica la medicina hoy en día en nuestro país. Decir que la salud mental solo esta en riesgo en los médicos residentes es no hacerle justicia al resto del personal. Más bien, existe una crisis de salud mental en gran parte de los trabajadores de nuestro sistema de salud.
Desde el punto de vista bioético, los residentes son una población cautiva y dependiente y por tanto representan un grupo vulnerable que debe ser protegido de abusos. La Norma Oficial Mexicana que regula las residencias médicas pretende protegerlos en su dignidad, al incluir el derecho a recibir enseñanza de calidad en un ambiente respetuoso y de tener acceso a necesidades básicas, como vestido, alimentación y descanso; adicionalmente prohíbe explícitamente las guardias de castigo en su artículo 8.6. A pesar de la existencia de esta Norma Oficial Mexicana, que es acorde con el respeto de los derechos humanos, es evidente que no se aplica adecuadamente. Los maltratos afectan la dignidad del residente ya que no es tratado como un fin en sí mismo, sino que se cosifica, se instrumentaliza y deshumaniza y no se procura su bien desde el punto de vista de su desarrollo académico, profesional y personal.
La violencia no se enfrenta con terapia psicológica, cursos de mindfulness y yoga. Esas pueden ser herramientas útiles en el tratamiento de las secuelas de la violencia, pero para hacer frente a la violencia no sirven. Si una mujer es víctima de violencia en su casa no basta con que vaya a terapia, es necesario sacar al perpetuador de la violencia de su vida y llevarlo ante un juez. Sólo de esa manera se detiene la violencia. Ahora sí, bienvenida la terapia y el mindfulness. Lo mismo sucede en las residencias médicas. Quitemos a las personas violentas, a los directivos narcisistas, a los corruptos. Recientemente he visto muchos artículos que hablan sobre el apoyo psicológico a los médicos residentes. Eso es bueno, pero no olvidemos que tenemos que tratar la causa. Tenemos que arreglar el problema de la falta de supervisión en las residentes. Recordemos que no deberían existir las jerarquías dentro de los mismos residentes. El R2 no tiene ningún poder sobre el R1, ni el R3 sobre los otros. Esto es una mentira. Solamente que al faltar una adecuada supervisión, los residentes hacen lo que pueden y los vacíos de poder se llenan con autoridades espurias. En mi libro: El estatus jurídico del médico residente en México narro cómo es que nació esta aberración de las jerarquías hospitalarias en la residencia de cirugía del doctor William Halsted en Baltimore. Las residencias médicas pueden funcionar sin jerarquías tan rígidas, pero se requiere una adecuada supervisión por parte de los médicos adscritos. ¿Cuál es el gran problema? En nuestro país no es común que a un médico le paguen por supervisar: Se hace por gusto o costumbre. La realidad es que supervisar es en sí mismo un trabajo y se debería de pagar un extra por hacerlo. Los adscritos que trabajan y supervisan cumplen una doble función. El tema de la violencia en las residencias médicas es muy complejo. Son muchos los factores en juego. En gran parte se debe a la falta de recursos. La violencia es como un microrganismo que si se presentan las condiciones adecuadas infecta las mentes de las personas que se encuentran debilitadas por el estrés, cansancio, frustración. Es por eso que nuestros residentes que sufren violencia luego la reproducen. En consideración, entre otros, de los resultados expuestos, para la CDHP quedó acreditado que en el estado de Puebla, existen médicos residentes a quienes “… les han sido inferidos agravios por parte de personal de los hospitales; han llegado a sufrir violencia psicológica y/o física y trato degradante, por parte de sus titulares en algunos nosocomios del Sector Salud en el estado de Puebla en los cuales se encuentran estudiando y prestando sus servicios”. La respuesta de la Secretaría de Salud y de los Servicios de Salud del Estado de Puebla fue negar los resultados de la encuesta realizada por la CDHEP.
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