Las quemaduras son lesiones tisulares parciales o totales de las células, producidas por el efecto de un agente térmico, químico, eléctrico o radioactivo, entre otros. Son la principal causa de herida traumática en todas las edades y pueden provocar muerte celular, lo que puede requerir hospitalización y causar la muerte. Es posible tener más de un tipo de quemadura al mismo tiempo.
Clasificación de las Quemaduras según su Origen
Agentes Térmicos
Las quemaduras por agentes térmicos son las más comunes y resultan del contacto con fuentes de calor. Algunas de las causas más frecuentes incluyen:
- Escaldadas: Son producidas con líquidos o gases calientes. Suelen ser quemaduras limpias, con una profundidad y una extensión variables, dependiendo de las circunstancias de cada caso como por ejemplo la cantidad de líquido o la temperatura, el tiempo de contacto, etc.
- Por fuego: Son producidas por la acción de la llama o de gases inflamables. Suelen ser heridas más sucias que las anteriores, enmascaradas por restos de humo, ropa quemada o restos de tejidos orgánicos desvitalizados (epidermis). La extensión y la profundidad también pueden ser variables.
- Por contacto directo: Son lesiones causadas por el contacto directo con una superficie caliente, como puede ser una plancha, un horno o metales fundidos, entre otros.
Agentes Químicos
Son lesiones producidas por productos químicos en contacto con el organismo. Es importante tener en cuenta que, el grado de la lesión dependerá de la concentración y la cantidad del agente, la duración de la exposición, el mecanismo de acción y la profundidad de la penetración del agente. En primer lugar se debe retirar la mayor cantidad posible del producto de la piel, cuanto antes mejor. La lesión se produce hasta que el agente (ácido o álcalis) es retirado por completo.
Existen sustancias químicas con particularidades importantes: el fósforo y el metal sódico, por ejemplo, no deben ser lavados con agua por el riesgo de producir una reacción explosiva. En caso de ácido fluorhídrico (común en la industria del vidrio) o inmersión en gasolina, se requiere inmersión inmediata en agua o ducha de arrastre, rehidratación intravenosa y soporte ventilatorio si es preciso.
Agentes Eléctricos
Estas quemaduras se producen por el paso de corriente eléctrica a través del cuerpo. Cada estructura corporal ofrece una resistencia distinta; a mayor resistencia de las estructuras corporales, mayor destrucción de los tejidos debido a la mayor generación de calor. Es importante identificar el punto de entrada y de salida. El daño muscular es mayor al esperado por la afectación cutánea. Estas quemaduras son muy peligrosas, ya que si la corriente pasa a través del tórax puede provocar paradas o lesiones cardíacas, fracturas y contusiones. La lesión puede producir fácilmente un síndrome compartimental. No deben confundirse con el flash eléctrico, donde no existe paso de corriente eléctrica.
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Radiaciones
Son lesiones producidas debido a la exposición a radiaciones ionizantes, radiaciones ultravioletas o rayos UVA. Tras recibir dosis lesivas, las lesiones dérmicas pueden tardar unas 24 - 48 horas en manifestarse en su totalidad.
- Quemaduras por rayos X: Producen inflamación de los tejidos, eritema, descamación seca o húmeda, ampollas y hasta úlceras.
- Quemaduras por radiación ultravioleta o rayos UVA: Son producidas por una exposición muy prolongada y sin protección solar. Los signos característicos son enrojecimiento de la piel, ampollas, erupción cutánea y peladura de la piel, y suelen manifestarse a las 12 - 24 horas después de la exposición al sol. Pueden ir acompañadas de sintomatología o alteraciones sistémicas (insolación, golpe de calor, depleción hídrica y/o salina) y pueden pasar desapercibidas. La tolerancia a las radiaciones solares es variable en las personas, relacionándose con el tipo de piel.
Frío Intenso
Son lesiones traumáticas producidas por la exposición al frío intenso continuo. Las manifestaciones suelen presentarse pasadas unas horas, primero aparece frialdad, cianosis o palidez. Una vez calentada la zona, lo cual se debe hacer de forma progresiva, aparecen las flictenas que, en algunos casos, evolucionan a necrosis de los tejidos más distales.
Clasificación de las Quemaduras por Profundidad (Grados)
La profundidad de las quemaduras no siempre presenta una sintomatología tan clara y típica. A veces, en un principio, únicamente hay presencia de eritema y, al cabo de unas horas, puede aparecer una flictena. Otra opción que se puede dar es que no se desprenda ni se eleve la epidermis, que no se forme la flictena y únicamente se vea el eritema. Cuando se tracciona la epidermis, esta cederá y dejará la dermis al descubierto. La valoración de la sensibilidad de una quemadura se realiza con ayuda de una aguja estéril y un objeto romo. El paciente, sin mirar, debe distinguir si le estamos pinchando o tocando con el objeto romo. Otro de los signos que puede ayudar a diferenciar el grado de una quemadura es el signo del pelo.
Quemaduras de Primer Grado
Las quemaduras de primer grado afectan solo la capa externa de la piel. Causan dolor, enrojecimiento e hinchazón. Se caracterizan por eritema. A la exploración táctil se encontrará una piel seca, enrojecida, caliente, que blanqueará al realizar presión y sin presencia de ampollas. Los síntomas incluyen sensación de picor, escozor o quemazón, piel tersa y escalofríos. El dolor puede ser de leve - moderado hasta intenso en algunos casos (hiperestesia) dependiendo de la zona anatómica afectada.
Quemaduras de Segundo Grado
Las quemaduras de segundo grado afectan ambas, la capa externa y la capa subyacente de la piel. Causan dolor, enrojecimiento, hinchazón y ampollas. También se llaman quemaduras de espesor parcial. Pueden ser superficiales o profundas.
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Segundo Grado Superficial
Morfológicamente, se reconoce por una piel roja, bien vascularizada y muy sensible y por la presencia constante de ampollas. El signo más característico es la flictena o ampolla, aunque no se debe considerar como un signo patognomónico. Para hacer un diagnóstico más preciso, es imprescindible desbridar la flictena y retirar la epidermis muerta que cede fácilmente con tracción suave. Los síntomas indican que es una lesión hipersensible, muy dolorosa.
Segundo Grado Profundo
Es la destrucción de la epidermis, la dermis papilar y la dermis reticular. Los signos pueden presentar flictenas. Alguna vez, se puede confundir el hecho de que la epidermis permanece adherida a la dermis sin presentar flictenas, pero toma una coloración rojo intenso o marronácea, que únicamente se desprende con la fricción de una gasa. Cuando se retira la flictena, queda un tejido rojo pálido, brillante y con áreas blanquecinas, debido al colapso o coagulación de los capilares del plexo vascular superficial. La evolución es lenta, tardando más de 15 - 20 días en epitelizar. En la actualidad, se considera que toda quemadura que tarda más de tres semanas en epitelizar con tratamiento tópico, es preferible tratarla quirúrgicamente, con desbridamiento quirúrgico y cobertura con autoinjerto cutáneo.
Quemaduras de Tercer Grado
La afectación en las quemaduras de tercer grado produce una destrucción completa de todas las capas de la piel, llegando a afectar el tejido subdérmico. El tercer grado corresponde a una destrucción total de la piel, incluyendo la epidermis completa, la dermis y a veces la hipodermis. También se llaman quemaduras de espesor total. El signo más característico es la escara, formada por la momificación del tejido quemado, que tiene un tacto seco y endurecido. Causan piel blanquecina, oscura o carbonizada. Los síntomas indican que las terminaciones sensitivas están totalmente destruidas, provocando anestesia. La desaparición completa de las células epidérmicas no permite la curación espontánea.
Evaluación de la Gravedad de las Quemaduras
La gravedad de las quemaduras se define mediante tres criterios principales: la extensión, la localización y la profundidad. Otros factores importantes incluyen las lesiones inhalatorias y la edad del paciente.
Extensión de las Quemaduras
El cálculo de la extensión de la Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ) es uno de los factores más relevantes en la determinación de la gravedad del gran quemado. A mayor extensión, mayor gravedad de la lesión y, por tanto, aumenta el riesgo inmediato de deshidratación, inestabilidad hemodinámica y otras complicaciones sistémicas. Cuando el porcentaje de SCTQ sea >10% en niños y >15% en adultos, ya existe un riesgo progresivo de deshidratación, hipovolemia, hipoperfusión sistémica y fallo multiorgánico.
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Métodos de Cálculo de la Extensión
- La regla de Wallace o de los 9%: Este método consiste en la división de la superficie total corporal del adulto en zonas fáciles de limitar, asignándoles un porcentaje según la región (como la cabeza y cada brazo un 9%, el tronco anterior y posterior un 18% cada uno, y cada pierna un 18%). Aunque es una regla útil, ya que es fácil de recordar, no es exacta. Aun así, los pequeños márgenes de error que conlleva no tienen relevancia en la valoración de la emergencia / urgencia, y se considera adecuada.
- Esquema de Lund y Browder: En niños menores de 10 años se utiliza el esquema de Lund y Browder. Este método adapta los porcentajes de las diferentes áreas corporales a la edad del niño, ya que la extensión de la quemadura de los segmentos corporales en los niños varía de acuerdo a la edad (por ejemplo, la cabeza de un recién nacido es muy desarrollada y su proporción disminuye progresivamente con la edad hasta la edad adulta).
- Regla de la palma de la mano: Para simplificar, la palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) equivale a un 1% de la SCT.
Localización de las Quemaduras
Las quemaduras en la cara, las manos, los pies, la ingle, los glúteos o sobre una articulación importante pueden ser particularmente graves. Las zonas como cara, genitoperineal y manos, aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma gravedad debido al riesgo de secuelas funcionales y estéticas.
Profundidad de las Quemaduras
La profundidad da información de la masa o el volumen corporal total afectado (MCTA o VCTA), lo cual es crucial para el pronóstico y el tratamiento.
Lesiones Inhalatorias
Se refiere a lesiones inhalatorias con o sin quemaduras cutáneas. La lesión pulmonar que provoca la inhalación de humos depende más del efecto de la inhalación de productos tóxicos que de la lesión térmica por el aire caliente. Se caracteriza porque va a dar lugar a la aparición de "Distress respiratorio", que es un síndrome de insuficiencia respiratoria muy grave.
Signos de compromiso de la vía aérea:
- Dificultad para deglutir
- Ronquera
- Estridor
- Cambios en la voz
- Tos metálica o perruna
- Quemaduras en la cabeza, la cara, el cuello, las cejas o los pelos de la nariz
- Boca y labios quemados
- Moco oscuro, con manchas negras
- Sibilancias
El monóxido de carbono tiene alta afinidad por la hemoglobina. La pulsioximetría en estos pacientes es normal (falso negativo), por lo que se debe solicitar una gasometría y ver los niveles de carboxihemoglobina (COHb%). El cianhídrico es un gas similar al cianuro que produce hipoxia celular. No existen pruebas diagnósticas específicas, por lo que el diagnóstico de intoxicación es clínico (coma, hipotensión, acidosis refractaria, COHb mayor 15 %…). El antídoto es la hidroxicobalamina (5 gramos a pasar en 15 minutos en el paciente adulto vía intravenosa; en niños 70 mg/kg peso). Se puede repetir dosis si persiste sintomatología.
Factores Adicionales de Riesgo
La edad es un factor determinante en el pronóstico. Los niños menores de 4 años y los adultos de más de 60 años tienen una mayor probabilidad de presentar complicaciones y muerte a causa de quemaduras graves, debido a que su piel tiende a ser más delgada que en otros grupos de edades.
Síntomas y Signos de Alarma
Los síntomas de quemaduras pueden incluir ampollas que están intactas (sin romperse) o tienen rupturas que están perdiendo fluido. El dolor, cuyo grado no está relacionado con la gravedad de la quemadura, es una constante. Otros síntomas incluyen shock (palidez y piel fría y húmeda, debilidad, labios y uñas azulados y disminución de la lucidez mental), inflamación y piel blanca, roja o carbonizada.
Si la quemadura es muy grande (alrededor del tamaño de la palma de la mano o más grande), grave (de tercer grado), si usted no está seguro de su gravedad, si es causada por sustancias químicas o electricidad, si la persona muestra signos de shock, si la persona inhaló humo o si se sospecha o se sabe que la quemadura se debe a maltrato físico, se debe llamar al 911 o al número local de emergencias.
En caso de quemaduras menores, comuníquese con su proveedor de atención médica si aún tiene dolor después de 48 horas. Comuníquese inmediatamente a su proveedor si se presentan signos de infección (secreción o pus de la piel quemada, fiebre, aumento del dolor, líneas rojas que salen de la quemadura, inflamación de los ganglios linfáticos) o síntomas de deshidratación (disminución de la micción, vértigo, piel seca, dolor de cabeza, mareo, náuseas -con o sin vómito-, sed). Los niños, las personas de edad avanzada y cualquier persona con un sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, por VIH) deben ser examinados de inmediato.
Primeros Auxilios y Manejo Inicial
Antes de administrar los primeros auxilios, es importante determinar qué tipo de quemadura tiene la persona. Si usted no está seguro, trátela como una quemadura mayor. Las quemaduras graves necesitan atención médica inmediata.
Quemaduras Menores
Si no hay rupturas en la piel, deje correr agua fría sobre la zona de la quemadura o sumerja la zona en agua fría (no helada). Mantenga la zona en el agua durante al menos de 5 a 30 minutos. Una toalla limpia, húmeda y fría también ayuda a reducir el dolor. Calme y reconforte a la persona. Luego de lavar o remojar la quemadura en agua, cúbrala con un vendaje estéril y seco o con un apósito limpio. Proteja la quemadura de presiones o fricciones. El ibuprofeno o el paracetamol de venta libre pueden ayudar a aliviar el dolor y la inflamación (no le dé ácido acetilsalicílico (aspirin) a niños menores de 12 años). Una vez que se enfríe la piel, una loción humectante que contenga áloe y un antibiótico también puede ayudar. Las quemaduras menores suelen sanar sin tratamiento adicional. Asegúrese que la persona esté al día con la vacuna antitetánica.
Quemaduras Graves
Si alguien se prende fuego, dígale que se detenga, se tire al suelo y ruede. Luego, envuelva a la persona con un material grueso como un abrigo de algodón o lana, una alfombra o una manta. Esto ayuda a apagar las llamas. Rocíe agua sobre la persona. Cerciórese de que la persona ya no esté en contacto con materiales ardientes o humeantes. No le quite las ropas quemadas que estén pegadas a la piel. Verifique que la persona esté respirando. De ser necesario, comience a administrar respiración artificial y RCP. Cubra la zona de la quemadura con un vendaje estéril y seco (si lo hay) o una tela limpia. Una sábana es suficiente si la zona de la quemadura es extensa. No aplique ungüentos y evite reventar cualquier ampolla causada por la quemadura. Si los dedos de las manos o de los pies sufrieron quemaduras, sepárelos con compresas secas, estériles y antiadhesivas. Eleve la parte del cuerpo quemada por encima del nivel del corazón. Proteja la zona de presiones y fricciones. Si la persona no tiene lesión en el cuello, la cabeza, la espalda o la pierna, acuéstela horizontalmente, levántele los pies unas 12 in (30 cm) y cúbrala con una manta o abrigo. Continúe vigilando el pulso, la frecuencia respiratoria y la presión arterial de la persona hasta que llegue la ayuda médica.
La circulación: el shock en el paciente quemado se produce por hipovolemia/redistribución debido a la fuga capilar. Existen varias fórmulas de resucitación; se tratan de guías para iniciar la reanimación siendo fundamental la monitorización del paciente (sobre todo la diuresis). La exposición: retirar ropas quemadas y los posibles cuerpos extraños lavando la zona con agua o suero salino fisiológico (SSF) en abundancia. Evitar la hipotermia cubriendo las quemaduras siempre con apósitos secos.
Consideraciones Especiales
Quemaduras Eléctricas
Si una lesión eléctrica puede haber causado la quemadura, no toque directamente a la víctima por el riesgo de sufrir un shock.
Quemaduras Químicas
En el caso de que aparezcan flictenas o la epidermis se desprenda o se arrugue, se debe desbridar e irrigar inmediatamente con abundante agua o suero fisiológico durante un mínimo de 15 - 20 minutos.
Qué NO Hacer en Caso de Quemaduras
- No aplique aceite, mantequilla, hielo, medicamentos, cremas, aceites en aerosol ni ningún otro remedio casero en las quemaduras graves.
- No respire, sople ni tosa sobre la quemadura.
- No toque la piel muerta o ampollada.
- No retire la ropa que esté pegada a la piel.
- No administre nada a la persona por vía oral si hay una quemadura grave.
- No ponga una quemadura grave en agua fría, pues esto puede causar shock.
- No coloque una almohada debajo de la cabeza de la persona si hay quemaduras de la vía respiratoria, ya que esto puede cerrarla.
Manejo Médico y Tratamiento Hospitalario
Su proveedor realizará un examen físico y preparará un historial clínico para determinar el manejo adecuado.
Evaluación y Pruebas Diagnósticas
Los exámenes y procedimientos pueden incluir asistencia respiratoria, incluyendo una mascarilla facial, un tubo a través de la boca hasta la tráquea o un respirador artificial (ventilador) para quemaduras graves o que involucran el rostro o las vías respiratorias. Se realizan exámenes de sangre y orina si se presenta shock u otras complicaciones, radiografía del tórax en caso de quemaduras del rostro o las vías respiratorias, y electrocardiograma (ECG) si se presenta shock u otras complicaciones.
Tratamiento
El tratamiento puede incluir líquidos por vía intravenosa (líquidos por una vena) si se presenta shock u otras complicaciones, medicamentos para el dolor y para prevenir infecciones, y ungüentos o cremas aplicadas a las zonas quemadas. Es fundamental la vacuna contra el tétanos, de no estar al día.
En las quemaduras de segundo grado superficial se realiza limpieza con SSF y clorhexidina jabonosa diluida, desbridando las flictenas. Las quemaduras de segundo grado profundo y tercer grado precisan tratamiento quirúrgico, salvo en los casos en los que la superficie quemada es de pequeño tamaño. Se procede a la limpieza con SSF y clorhexidina jabonosa diluida, realizando cura con tul graso en oclusivo estéril. El tratamiento quirúrgico de las quemaduras debe ser precoz para disminuir la morbi-mortalidad y la estancia hospitalaria. Se basa en la eliminación de la quemadura (bien mediante desbridamiento enzimático o con escisión tangencial) y su cobertura precoz (injertos, colgajos y sustitutos cutáneos biológicos o sintéticos).
Pronóstico y Posibles Complicaciones
El resultado dependerá del tipo (grado), la extensión y la localización de la quemadura. También depende de si se han visto afectados órganos internos y si ha ocurrido otro traumatismo. Las quemaduras pueden dejar cicatrices permanentes y también pueden ser más sensibles a la temperatura y la luz que la piel normal. Las zonas sensibles, como los ojos, nariz y oídos, pueden lesionarse gravemente y perder la función normal.
En el caso de quemaduras de las vías respiratorias, la persona puede tener menor capacidad respiratoria y daño permanente en los pulmones. Las quemaduras graves que comprometen las articulaciones pueden llevar a contracturas, dejando a la articulación con menor movimiento y disminución de función.
Es importante estar atento a los signos de infección, que incluyen secreción o pus de la piel quemada, fiebre, aumento del dolor, líneas rojas que salen de la quemadura e inflamación de los ganglios linfáticos. Así mismo, los síntomas de deshidratación como disminución de la micción, vértigo, piel seca, dolor de cabeza, mareo, náuseas (con o sin vómito) y sed, requieren atención inmediata.
Prevención de Quemaduras
Para ayudar a prevenir las quemaduras, se recomienda tomar las siguientes medidas:
- Instale alarmas de humo en el hogar. Revise y cambie las baterías regularmente.
- Enseñe a los niños las medidas de seguridad adecuadas en caso de incendio y los peligros de fósforos y juegos pirotécnicos.
- Evite que los niños trepen a la estufa o tomen objetos calientes como planchas y puertas de los hornos.
- Voltee los mangos de las ollas hacia la parte posterior de la estufa, de tal manera que los niños no puedan tomarlas y que no puedan ser volcadas accidentalmente.
- Coloque extinguidores de incendios en lugares claves en la casa, el trabajo y la escuela.
- Retire los cables eléctricos de los pisos y manténgalas fuera de alcance.
- Conozca y ensaye rutas de escape en caso de incendio en casa, en el trabajo y en la escuela.
- Gradúe la temperatura del calentador de agua a 120º F (48.8° C) o menos.
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