La gripe es un importante problema de salud pública en el mundo por la morbimortalidad que produce, especialmente en grupos con alto riesgo de complicaciones. La gripe estacional es una infección respiratoria aguda causada por virus gripales. Es común en todas partes del mundo. Se estima que cada año la infección por el virus de la gripe ocasiona en todo el mundo 3-5 millones de casos graves y 250.000-500.000 defunciones. La enfermedad causa entre 290 000 y 650 000 muertes respiratorias al año. La mayoría de las personas se recuperan sin tratamiento, pero en personas con alto riesgo, la gripe puede ser una enfermedad grave e incluso letal. La gripe puede empeorar los síntomas de otras enfermedades crónicas y, en casos graves, provocar neumonía y sepsis. La gripe se propaga fácilmente entre las personas cuando tosen o estornudan.
Tipos de Virus de la Gripe y sus Características
Existen cuatro tipos de virus gripales: A, B, C y D. Los virus gripales de tipo A y B circulan y causan epidemias estacionales de la enfermedad. Los virus de tipo A se clasifican a su vez en subtipos de acuerdo con las combinaciones de las proteínas en su superficie. Actualmente circulan entre los seres humanos los subtipos A(H1N1) y A(H3N2). El A(H1N1) también se conoce actualmente como A(H1N1)pdm09, ya que causó la pandemia de 2009 y sustituyó al virus A(H1N1) que circulaba hasta entonces. Todas las pandemias conocidas han sido causadas por virus gripales de tipo A. Los virus de tipo B no se clasifican en subtipos, pero pueden dividirse en linajes: B/Yamagata y B/Victoria. Los virus de tipo C se detectan con menos frecuencia y suelen causar infecciones leves, por lo que carecen de importancia desde el punto de vista de la salud pública. Los virus de tipo D afectan principalmente al ganado y no parecen ser causa de infección ni enfermedad en el ser humano.
Pandemias Históricas y sus Consecuencias
A lo largo de la historia, la gripe ha causado varias pandemias con un impacto significativo en la mortalidad global y regional.
La Gripe de 1918: La Pandemia H1N1
Hay una pandemia de la gripe, conocida como influenza. La pandemia de la gripe se produce por una cepa nueva, la H1N1. La pandemia de la gripe dura de 1918 a 1920. Desde la primavera de 1918 hasta la primavera de 1919, la gripe causa más de 550 000 muertes en los EE. UU.
Otras Pandemias Globales
Una cepa nueva de la gripe, la H2N2, causa otra pandemia. Alrededor de 116 000 personas mueren en los EE. UU. Una nueva cepa de la gripe, la H3N2, causa otra pandemia de gripe. Esta pandemia de la gripe causa una cifra aproximada de 100 000 fallecidos en los EE. UU. y alrededor de 1 millón de muertes en todo el mundo.
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La Pandemia de Gripe de 2009 (H1N1)
Una nueva cepa de la gripe, la H1N1, causa una pandemia. Durante 2009, la gripe causó alrededor de 61 millones de contagios por la enfermedad, 274 000 hospitalizaciones y 12 400 muertes.
Grupos de Riesgo y Vulnerabilidad ante la Gripe
La hospitalización y la muerte por gripe son más frecuentes en grupos de alto riesgo. Puede verse afectado cualquier grupo de edad, aunque unos corren más riesgos que otros. Las personas con mayor riesgo de enfermedad grave o complicaciones son las embarazadas, los niños de menos de cinco años, las personas mayores y los pacientes con enfermedades crónicas (cardiacas, pulmonares, renales, metabólicas, del desarrollo neurológico, hepáticas o hematológicas) o inmunodepresión (por VIH/sida, quimioterapia, corticoterapia o neoplasias malignas). En los países industrializados, la mayoría de las muertes relacionadas con la gripe se producen en personas de 65 años en adelante. Por otra parte, no se conocen bien los efectos de las epidemias estacionales en los países en desarrollo, pero las investigaciones indican que el 99% de las muertes de menores de cinco años con infección de las vías respiratorias inferiores relacionada con la gripe se producen en esos países.
Las epidemias estacionales anuales de gripe están asociadas a una elevada tasa de hospitalizaciones y mortalidad, así como a una considerable pérdida de horas laborales y demanda de recursos en salud. Son importantes las variaciones por grupo de edad observadas en la mortalidad atribuible a gripe. Las mayores tasas de mortalidad asociada a gripe estacional se estiman en los mayores de 64 años para todas las temporadas de estudio y causas de mortalidad, lo que está de acuerdo con los resultados de otros estudios en Europa y Estados Unidos de América (EUA) con metodologías similares. Más del 92% del exceso estimado de defunciones atribuibles a gripe, por las causas estudiadas, se producen en mayores de 64 años. En este estudio hemos obtenido una tasa media anual de excesos de defunciones por gripe y neumonía de 16,7 defunciones/100.000 habitantes para mayores de 64 años, estimaciones que están de acuerdo con lo descrito en países templados del hemisferio norte, mientras que en países del hemisur se han notificado tasas de hasta 42 defunciones por 100000 habitantes para este mismo grupo de edad. Sin embargo la concentración de defunciones en exceso para los mayores de 64 años parece ser independiente de la zona geográfica del estudio.
Estimación de la Mortalidad Estacional en España (1980-2008)
Metodología del Estudio
El objetivo de este estudio es estimar los excesos de mortalidad atribuibles a gripe estacional por grupos de edad, durante el período 1980-2008 en España, según las causas de mortalidad por "gripe y neumonía", "circulatorias y respiratorias" o "todas las causas". Sin embargo, la mortalidad por gripe está infraestimada debido a que esta enfermedad no suele codificarse como causa principal de la defunción, sino como un factor contribuyente o secundario del fallecimiento. Con idea de minimizar esta limitación, la mortalidad atribuible a las epidemias anuales de gripe se estima indirectamente mediante modelos que calculan el exceso de defunciones globales o por grupos de causas concretas en períodos de circulación de virus gripales, con respecto a un nivel basal de mortalidad esperada en ausencia de dicha circulación. El objetivo de este estudio es estimar los excesos de mortalidad atribuibles a gripe en España, durante las temporadas estacionales de gripe comprendidas en el período 1980-2008.
Se ha realizado un estudio retrospectivo de la mortalidad observada en España en las 28 temporadas comprendidas entre 1980-1981 a 2007-2008 por gripe y neumonía, causas circulatorias y respiratorias y por todas las causas. Los datos de mortalidad en España durante el período de estudio (1980-2008) se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística (INE). Se utilizó la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte (CIE 9.ª), en el período 1980-1998, con los códigos 480-488 para gripe y neumonía y 390-519 para las causas respiratorias y circulatorias. A partir del año 1999 se utilizó la décima revisión de dicha Clasificación (CIE 10.ª), con los códigos J09-J18 para las causas de gripe y neumonía y I00-J99 para las causas respiratorias y circulatorias. Se han analizado las defunciones globales para el estudio de la mortalidad por todas las causas.
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Para calcular el exceso de defunciones atribuibles a gripe se ha aplicado un modelo de regresión cíclica de Serfling a las tasas mensuales observadas de mortalidad, por las causas de muerte mencionadas, eliminando previamente la tendencia. Para la cuantificación de la mortalidad basal esperada en ausencia de actividad gripal se excluyeron los valores de los meses de diciembre a abril de cada temporada (con circulación de virus gripales). Posteriormente se calcularon las tasas mensuales de exceso de mortalidad como diferencia entre tasas observadas y esperadas durante los meses epidémicos. Así mismo se ha estimado el exceso de mortalidad por temporada como suma de los excesos mensuales. Y(ti) representa el número de defunciones mensuales estimadas; las componentes ti y ti2 tienen en cuenta la tendencia, y los términos seno y coseno ajustan por las fluctuaciones estacionales. Se obtuvieron los excesos de mortalidad, con sus intervalos de confianza al 95%, así como las tasas brutas de exceso de defunciones, por grupo de edad y temporada, para los grupos de causas gripe y neumonía, respiratorias y circulatorias y todas las causas. También se estimaron las tasas de exceso de defunciones por temporada, por las causas mencionadas, ajustadas por edad a la población de 1981 con el método directo de ajuste.
La utilización de indicadores de mortalidad atribuible a gripe más específicos como las causas de gripe y neumonía, si bien pueden evaluar el impacto de las epidemias estacionales de gripe de forma más precisa, tienen el inconveniente de infraestimar probablemente el impacto de la enfermedad, dado que no todas las defunciones relacionadas con gripe se codifican como "gripe y neumonía". En el otro extremo, las defunciones globales por todas las causas sobrestiman la mortalidad asociada a gripe. El modelo de Serfling utilizado en este trabajo permite estimar la mortalidad atribuible a las epidemias estacionales de gripe sin tener en cuenta indicadores virológicos de actividad gripal. Aunque este hecho supone en sí una limitación del modelo, en cuanto a la especificidad de los resultados obtenidos, resulta útil para evaluar el impacto de las ondas estacionales de gripe cuando no se dispone de la información virológica necesaria en una serie temporal tan larga como la analizada en este trabajo (1980-2008). Por este motivo, el modelo de Serfling estima de forma sistemática excesos de mortalidad más altos que los modelos alternativos mencionados, aunque ambos producen patrones similares de excesos de mortalidad atribuible a gripe. Otra limitación del modelo utilizado en este trabajo es que establece períodos fijos de tiempo para la actividad epidémica gripal, lo que no se corresponde con la circulación real de los virus gripales que varía en cada temporada.
Resultados Clave en España
Las epidemias estacionales de gripe se asocian con un considerable número de defunciones en España, especialmente en mayores de 64 años. Hemos estimado un exceso medio de defunciones por temporada atribuibles a gripe de entre 1.043 defunciones por gripe y neumonía, 7.139 defunciones por causas respiratorias y circulatorias y 10.258 defunciones globales. Para todas las temporadas y grupos de causas, más del 90% de los excesos de defunciones atribuibles a gripe estacional se produjeron en el grupo de mayores de 64 años.
En las 28 temporadas epidemiológicas incluidas en el período de estudio (1980-2008) se ha estimado en España un exceso medio anual (exceso medio por temporada) de defunciones por gripe y neumonía de 1.043 defunciones, con un rango de 0 excesos, en varias temporadas, a 4.316 excesos de defunciones en la temporada 1980/81. La tasa media anual de excesos de defunciones por gripe y neumonía se ha estimado en 2,68 (IC 95%: 2,65; 2,71) defunciones/100.000 habitantes.
Para las causas respiratorias y circulatorias se ha estimado un exceso medio anual de defunciones de 7.139 defunciones, con un rango de 0 excesos, en varias temporadas, a 18.718 excesos de defunciones en la temporada 1982/83. La tasa media anual de excesos de defunciones por causas respiratorias y circulatorias es de 18,77 (IC 95%: 18,69; 18,85) defunciones/100.000 habitantes.
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Cuando se estudia la mortalidad por todas las causas se estima un exceso medio anual de 10.258 defunciones, con un rango de 0 excesos, en varias temporadas, a 26.165 excesos de defunciones en la temporada 2004/05. La tasa media anual de excesos de defunciones por todas las causas es de 27,89 (IC 95%: 27,79; 27,99) defunciones/100.000 habitantes.
| Causa de Mortalidad | Exceso Medio Anual de Defunciones | Rango de Excesos (Mínimo - Máximo) | Tasa Media Anual (por 100.000 habitantes) |
|---|---|---|---|
| Gripe y Neumonía | 1.043 | 0 - 4.316 (en 1980/81) | 2,68 (IC 95%: 2,65; 2,71) |
| Causas Respiratorias y Circulatorias | 7.139 | 0 - 18.718 (en 1982/83) | 18,77 (IC 95%: 18,69; 18,85) |
| Todas las Causas | 10.258 | 0 - 26.165 (en 2004/05) | 27,89 (IC 95%: 27,79; 27,99) |
La observación de la variación de la mortalidad asociada a gripe con la temporada gripal permite describir la gravedad de las epidemias estacionales de gripe en función del tipo/subtipo de virus de la gripe predominante en cada temporada. De acuerdo con los resultados ofrecidos por otros autores hemos estimado en este estudio una mortalidad atribuible a gripe mayor en las temporadas donde predominó el virus A(H3N2) que en aquellas que predominaron A(H1N1) o B.
Prevención y el Impacto de la Vacunación
La vacunación es la mejor manera de prevenir la enfermedad. Hay vacunas seguras y eficaces que se utilizan desde hace más de 60 años. La inmunidad de origen vacunal desaparece con el tiempo, por lo que se recomienda la vacunación anual. La vacuna puede ser menos eficaz en las personas mayores, pero hará que la enfermedad sea menos grave y reducirá la posibilidad de complicaciones y muerte. La vacunación es especialmente importante en personas con alto riesgo de complicaciones y en las personas que las atienden. El Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación recomienda que todas las personas a partir de los 6 meses reciban cada año la vacuna contra la gripe. Las vacunas contra la gripe previenen una cifra aproximada de 7 millones de contagios por la enfermedad, 3 millones de visitas al médico, 100 000 hospitalizaciones y 7000 muertes.
Otras formas de prevenir la gripe incluyen lavarse y secarse las manos frecuentemente, cubrirse nariz y boca al toser o estornudar, deshacerse correctamente de los pañuelos desechables utilizados, quedarse en casa si se tiene malestar, evitar el contacto directo con personas enfermas y evitar tocarse los ojos, nariz y boca.
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