Las prótesis fijas sobre dientes naturales son hoy en día un tratamiento de rehabilitación común capaz de restaurar la estructura dental perdida, la forma del diente, su función y su estética. Aunque el estándar de oro todavía lo representan las rehabilitaciones metal-cerámicas, las soluciones completamente cerámicas están ganando popularidad, gracias a sus mejores propiedades estéticas, su biocompatibilidad y sus características mecánicas.
La reducción básica en la preparación del diente es un paso crucial. La situación del margen durante la preparación del diente debe diseñarse a partir del punto más apical del contorno gingival que se sitúa distal al eje axial del diente. Un festoneado simétrico en el margen no resulta natural.
Tipos de Preparación Dental
En general, los tipos de preparación se pueden clasificar en horizontales o verticales.
Preparaciones Horizontales
A pesar de todos los tipos de preparación disponibles, los doctores suelen preferir las horizontales por razones muy prácticas. De hecho, las preparaciones horizontales son más visibles en el diente preparado, en la impresión y en el modelo de yeso, y garantizan que los márgenes de la prótesis temporal y definitiva sean más claros y precisos. Las preparaciones protésicas horizontales se caracterizan por la presencia de una línea clara, definida y legible del acabado de la preparación. En este contexto, existen numerosos diseños posibles, cada uno con características específicas, adecuados para materiales específicos y obtenibles con el uso de fresas diamantadas específicas.
En cambio, el chaflán se caracteriza por una línea de acabado curva, sin presencia de esquinas afiladas. Esta línea «suave» mejora la disipación del estrés y es ideal tanto para coronas de metal-cerámica como para coronas totalmente de cerámica. Además, las líneas de preparación de los chaflanes son muy adecuadas para los flujos de trabajo digitales, ya que tanto en la fase de escaneo como en la fase de producción CAM, cualquier esquina afilada representa una posible fuente de distorsiones e imprecisiones.
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Preparaciones Verticales
Las preparaciones verticales, por el contrario, ofrecen una peor adaptación marginal y la presencia de sobrecontornos protésicos. Sin embargo, con preparaciones verticales es posible obtener espacios más pequeños entre el pilar y la rehabilitación y es posible reducir la inflamación en la zona del surco gingival. Las preparaciones dentales verticales representan una evolución en la rehabilitación protésica. Disponer de una zona de preparación en lugar de un margen libre permite esencialmente mover este último más o menos apicalmente, siempre que se respete su ancho biológico.
Entre las principales ventajas destaca la conservación del tejido dental sano. La falta de un margen horizontal reduce la cantidad de dentina eliminada, disminuyendo el riesgo de complicaciones pulpares. Además, la posibilidad de moldear el perfil de emergencia a través de provisionales personalizados permite una mejor integración estética y funcional con los tejidos parodontales, favoreciendo la estabilidad del margen gingival. Sin embargo, existen algunas desventajas. La técnica es altamente sensible y requiere una considerable experiencia clínica. El control de la línea de acabado subgingival puede ser complejo y depende de impresiones extremadamente precisas obtenidas con técnicas de retracción gingival de doble hilo.
Fases de Reducción Axial
Según Magne y Belser, la reducción axial implica varias etapas clave para una preparación dental adecuada:
| Paso de Reducción Axial | Descripción |
|---|---|
| Reducción axial I | Preparación interdental. |
| Reducción axial II | Se labran unos surcos guía para la reducción vestibular. Se recomienda hacer tres surcos verticales en los centrales y en los caninos y dos en los laterales. |
| Reducción axial III | Reducción masiva. |
| Acabado | Es importante que las preparaciones no presenten ángulos agudos. |
Una llave de silicona vestibular en forma de bloc de notas, donde las capas están unidas por un lado, es útil para el control.
Provisionales Dentogingivales y Acondicionamiento de la Encía
Los provisionales son un elemento importante en el proceso de planificación de una restauración de porcelana de las estructuras gingivales. Esto representa la segunda oportunidad para el técnico de laboratorio para probar el diseño de la restauración (la primera oportunidad la tiene con el encerado diagnóstico). Idealmente, acondicionar y reformatear o remodelar la encía debería llevarse a cabo durante esa fase y toda modificación que deba hacerse debería comunicarse al cirujano.
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Funciones del Provisional
El provisional desempeña varias funciones en el proceso de tratamiento:
- Se utiliza para probar la unión entre la encía natural y la artificial.
- Asegura que la interfase gingival se esconde mas allá del perímetro labial cuando el paciente muestra su sonrisa más amplia.
- Se comprueba la fonética con el provisional en boca.
- Confirmará la exactitud y precisión de los injertos planificados y de los implantes colocados, pudiéndose usar como guía para la restauración definitiva.
- Tanto el odontólogo como el paciente pueden probar las medidas o procedimientos de higiene dental con el provisional en boca con el fin de determinar si resulta fácil efectuar el mantenimiento del mismo.
- El odontólogo tiene la oportunidad de mostrar al paciente cómo se comporta este tipo de prótesis y obtener de este modo su aprobación antes de proceder a la fabricación de la prótesis definitiva.
- Finalmente, el provisional también puede usarse para acondicionar el tejido gingival.
Se elabora un índice de silicona sobre el encerado diagnóstico para dotar a la restauración provisional de un aspecto «blanco». A continuación se añade el composite gingival, reproduciéndose la forma, el color (matiz) y la textura del tejido ausente. Se procede a refinar, pulir y glasear el provisional en el laboratorio. A continuación, se fija mediante tornillos de vuelta a su posición para que sirva de prueba o guía para la restauración definitiva.
Acondicionamiento de la Encía Artificial
El plan para acondicionar la encía artificial empieza con el procedimiento de encerado diagnóstico. Se inicia en el momento del asentamiento del provisional, pudiéndose refinar o rebajar el perfil cuando se coloque la restauración definitiva, según el tipo (tamaño) de modificaciones que sea necesario efectuar. Los procedimientos de acondicionamiento de la encía realizados antes de la impresión final se reproducirán sobre el modelo de trabajo de tejido blando.
Si se considera necesario, antes de fabricar la prótesis definitiva, el técnico de laboratorio (con la aprobación del equipo de implantólogos) puede remodelar el tejido blando sobre el modelo de trabajo y «recortarlo» de manera que la prótesis tenga el perfil ideal. Obviamente, esto obliga al odontólogo a remodelar la encía en el momento en que realice la prueba final de la prótesis. La cresta situada por debajo de los puentes debería ser plana con el fin de facilitar una transición «suave» entre la encía natural y la artificial y permitir, a la vez, llevar a cabo una higiene ideal en esa zona. Se desaconseja un perfil cóncavo para pónticos ovoides, dado que en estos pacientes se pretende crear un efecto de continuidad. Un póntico ovoide se suele fabricar para crear el efecto de una corona emergiendo del interior de la encía.
Perfil de Emergencia de la Encía Artificial
El perfil de emergencia es muy importante en una restauración con encía artificial puesto que difiere sustancialmente de las restauraciones convencionales. El técnico de laboratorio debe crear una encía artificial que reproduzca las características del tejido perdido y cubra los aspectos que no se consideran estéticos en la boca del paciente. El objetivo consiste en reproducir un contorno vestibular natural que desplace, siempre que sea posible, la transición de la encía hacia apical y en desarrollar un perfil de encía artificial cuya apariencia coincida en lo posible con la que tenía el paciente antes de perder parte de su dentición. La encía artificial debe emerger del implante y formar un ángulo agudo tras atravesar por encima del área transmucosa. Este ángulo agudo permitirá esconder el gap (espacio) existente entre la encía natural y la artificial. Tras emerger del surco, el perfil de la encía artificial se desplazará directamente hacia la encía marginal artificial y la corona de cerámica. Para poder generar una situación estética y cómoda para el paciente será necesaria una transición inapreciable entre la encía artificial y la natural. La transición debajo del labio superior es importante para el soporte.
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Planificación de la Papila Artificial
Las restauraciones con encía artificial pueden presentar papilas con distintos tipos de diseño. Estas variaciones deben planificarse desde un principio a través del encerado diagnóstico y evaluarse a por medio del provisional. La papila puede ser completamente artificial, en caso de ausencia total de papila entre dos coronas. Puede ser seminatural y semiartificial, cuando la papila junto a la corona se halla parcial o ligeramente reabsorbida. En este caso, el perfil de emergencia de la restauración debe procurar ejercer cierta presión sobre la papila natural para que la empuje en sentido incisal, y pueda compartir el espacio interproximal con la papila artificial, a la vez que restaurar el volumen ideal de lo que se considera una papila estética. En ocasiones será necesario crear una papila «flotante». Se trata de una papila artificial que debe solaparse con un diente natural adyacente. Estas situaciones son más delicadas de probar y de ajustar, puesto que es necesario mantener un mínimo espacio para el hilo de seda dental y, a la vez, oscurecer el espacio existente de manera que se cree un efecto visual que simule el margen gingival natural.
Pilares y Estructura en Prótesis Provisional
Es preferible planificar como prótesis atornilladas los casos de restauraciones con encía artificial. Cuando debido a la posición de los implantes no se pueda atornillar la estructura sobre pilares rectos, se pueden emplear pilares angulados (por ejemplo, Multiunit, Nobel Biocare). Siempre que sea posible, será más fácil ir directamente a la cabeza del implante, lo que significará disponer de un collar metálico más estrecho sobre el área cervical. La fabricación se llevará a cabo sobre un modelo de trabajo de tejido blando con encía artificial. La estructura más común es la metálica, aunque avances recientes efectuados con zirconio hacen de este material una posible alternativa. Los conectores deben situarse en posición más apical de lo habitual, es decir, desplazados desde el área de contacto hacia la altura de la papila, de manera que los espacios interproximales queden abiertos para desarrollar una anatomía, transmisión de la luz a la cerámica y una forma correctas.
Evaluación y Ajustes de las Prótesis Provisional
Los índices elaborados sobre el modelo del provisional servirán de guía para la fabricación de la estructura. La prueba permite al ceramista visualizar el diseño de la restauración planificada in vivo. En este paso se verifican las directrices estéticas generales, la zona de transición entre la encía natural y la artificial, el apoyo labial, la línea de oclusión de la sonrisa, las relaciones maxilomandibulares, la dimensión vertical, los aspectos fonéticos y el acceso para llevar a cabo la higiene dental. Ésta es la última oportunidad para comprobar el diseño y hablar con el paciente antes de proceder a elaborar la prótesis de cerámica definitiva.
Mediante este procedimiento el clínico puede comprobar y explicar al paciente que la reposición muscular requiere de un período de adaptación neuromuscular proporcional al volumen óseo perdido y a su capacidad de adaptación. Resulta muy efectivo comprobar esto sobre la estructura definitiva, puesto que se pondrá de relieve cualquier posible deficiencia que hubiera podido quedar. Idealmente, el técnico de laboratorio habrá evaluado como mínimo una vez el provisional en el paciente antes de proceder a fabricar la cerámica definitiva. En el primer encerado diagnóstico la restauración provisional o encerado se coloca sobre la estructura. Tras la evaluación en boca o mediante fotografías digitales, el técnico de laboratorio habrá desarrollado mentalmente un diseño ideal para la cerámica. Llegado a este punto, es aconsejable que tome algunas fotografías para la evaluación dinámica de la sonrisa del paciente con el prototipo colocado in situ.
El día que destina el ceramista a terminar la reconstrucción cerámica será necesario programar una visita más prolongada, de manera que puedan efectuarse varias pruebas en determinados estadios específicos del proceso. La primera prueba se llevará a cabo tras la primera cocción de la cerámica donde pueden comprobarse la línea media, la sobremordida horizontal, la sobremordida vertical y los matices dentales básicos. El segundo estadio tendrá lugar tras la cocción final de las coronas, pero antes de añadir la encía artificial, donde se comprueban los detalles finales.
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