El término "auditoría" deriva del latín "audire" (oír), de cuyo sustantivo "auditum" deriva no sólo audición sino también "auditor".
Definición de Auditoría
Según la RAE, auditoría es la revisión sistemática de una actividad o de una situación para evaluar el cumplimiento de las reglas o criterios objetivos a que aquellas deben someterse.
Tipos de Auditoría
- Auditoría Interna o de primera parte: Se realiza por el personal de la empresa.
- Auditoría Externa: Pueden ser de segunda o tercera parte.
Fuente: ISO 9000:2000/NMX-CC-9000-IMNC “Sistema de Gestión de la Calidad. Fundamentos y Vocabulario”.
Evolución Histórica de la Auditoría Médica
La auditoría médica ha evolucionado a lo largo del tiempo, con hitos importantes como:
- Florence Nightingale en Crimea.
- Comparativo Hosp. Abraham Flexner.
- ACS (American College of Surgeons).
- A. Codman.
- Programa de Estándares Hospitalarios de ACS.
- George Ward.
- "Seguimiento Indicadores".
- JCAHO (The Joint Commission).
- IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social) en México.
- NHS (National Health Service) en España.
- Avedis Donabedian.
- Creación de ISQUA (International Society for Quality in Health Care).
- Creación de la Oficina de Evaluación Médica en el Instituto de Seguros Sociales.
- Documentación de auditoría de historias clínicas.
- Primer Diplomado en Auditoría Médica en 1999.
- Auditorías en el IHSS (Instituto Hondureño de Seguridad Social).
- En 1970, con la ley de Obras Sociales 18.610.
- Ese mismo año, se realizan las 1° Jornadas de Auditoría Médica Compartida y se crea la 1° Auditoría Multidisciplinaria.
- En 1973 se funda SADAM (Sociedad Argentina de Auditoría Médica) y en 1975 se realiza el 1° Congreso Argentino de Auditoría Médica.
- En 1989, el Consejo Superior de la U.B.A., por Res. 5001/89 en el Art. 5, reconoce a la Auditoría Médica como una disciplina no asistencial y factible de ser especialidad.
- En 1998, en la provincia de Córdoba, el Consejo Medico, por Resol. 091/98, reconoce a la Auditoría Médica como especialidad.
Criterios de Auditoría
Los criterios de auditoría son el conjunto de políticas, procedimientos o requisitos que se utilizan como referencia para comparar la evidencia de la auditoría. Todos los criterios deben estar sustentados en información científica válida. ¿Cuáles son?
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- Guías Clínicas y protocolos
- Indicadores de la Organización
- MBE (Medicina Basada en la Evidencia): Información científica obtenida de la mejor investigación clínica epidemiológica posible.
La evidencia es necesaria y requiere cuidado profesional y competencia para el desarrollo de una auditoría.
Principios de la Auditoría
- INDEPENDENCIA: Imparcialidad de la auditoría y objetividad de los hallazgos.
- ENFOQUE BASADO EN EVIDENCIA: Uso de datos y hechos verificables.
- CONDUCTA ÉTICA.
El Auditor Médico en Argentina
Funciones Generales
El horario del auditor médico es de 20 horas semanales, adaptándose a las necesidades de las prestaciones. Realiza auditoría de facturación y en terreno, conforme a los convenios suscritos por DASMI.
Funciones Específicas
- Auditar todas las carpetas de prestadores, en especial internaciones, con medicamentos y descartables e Historias Clínicas.
- Auditoría de Alta Complejidad en su totalidad y para todos los casos.
- Auditoría de Traslados en ambulancia, u otro medio.
- Vista final y firma de las carpetas para su paso a contabilidad.
- Realizar seguimientos en los consumos de los beneficiarios, muy especialmente de medicamentos.
- Detectar los casos de sub-prestaciones o sobre-prestaciones.
- Elaborar informes en los casos de consumos excesivos o indebidos.
- Auditoría de las órdenes que entran por atención al público (si así lo requieren, de acuerdo al Reglamento de Salud).
- Volcar en las H.C. para archivar, cualquier comentario de la auditoría, para su seguimiento.
- Informar y evaluar los pre-ingreso de beneficiarios.
Calidad en la Atención Médica
El control de planes preventivos, crónicos, etc., de Salud se realiza por medio de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) para contribuir a mejorar la calidad en esta atención en la población mexicana.
El Modelo Único de Evaluación de la Calidad (MUEC) está enfocado en la mejora continua de la calidad y la satisfacción de personas y profesionales de la salud, comunidades y la población, con el fin de avanzar hacia el sostenimiento de la calidad en la atención médica.
Este modelo busca que los Establecimientos de Atención Médica (EAM) avancen mediante fases hasta alcanzar niveles de madurez óptimos que aseguren ese sostenimiento de la calidad y la mejora continua de la atención a la salud.
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