La supervisión clínica (SC) ha evolucionado a través de varios modelos, incluyendo la supervisión directa, indirecta, participativa, clínica y evaluativa. Es importante destacar que la utilización de uno u otro modelo tiene implicaciones culturales, organizativas, humanas y particulares a cada hospital o instalación. En este contexto, un grupo de profesionales de enfermería son acompañados en su quehacer por un supervisor, el cual funge como mediador con otros profesionales del área de la salud, con pacientes, familiares y jefaturas.
Resalta la importancia de las funciones de supervisión en el engranaje de atención en salud. Sin embargo, la literatura científica resalta que se ha escrito relativamente poco sobre esta importante labor, destacándose que existe debilidad ante la ausencia de evidencia científica sobre los planes de trabajo utilizados para desarrollar los modelos de la supervisión antes mencionados.
Funciones Clave de la Supervisión Clínica
Es importante detallar cuatro grandes funciones de la SC:
- Proyectar: Programar o planificar el trabajo del día, estableciendo la prioridad y el orden, tomando en cuenta los recursos y el tiempo para hacerlo.
- Dirigir: Delegación de autoridad y la toma de decisiones.
- Desarrollar: Responsabilidad de mejorar constantemente al personal, desarrollando sus aptitudes y actitudes.
Otro aspecto importante para tomar en consideración se relaciona con el hecho que el rol de supervisión sigue siendo ocupado mayoritariamente por mujeres, marcado por la historia de la profesión de enfermería, y la forma en que la sociedad y su visión de la salud y los roles de género han permeado esta profesión.
Auditoría Clínica: Metodología y Proceso
La metodología utilizada en la investigación responde a la auditoría clínica, la cual se puede ajustar a 4 pasos: planificar, estudiar, hacer y actuar; en un proceso de mejora continua que busca implementar cambios para la mejora de la calidad.
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En cuanto a este tipo de estrategia de implementación de la evidencia consiste en una metodología de evaluación de la clínica, donde se identifica una necesidad, posterior a lo cual se utilizan las herramientas del JBI que aportan resúmenes de evidencia e indicadores de la mejor evidencia científica disponible en cuanto al problema identificado, se considera pieza fundamental el trabajo en equipo para implementar la mejor evidencia disponible en los sistemas y procesos de cuidados cotidianos de una organización.
Cabe destacar que la elección del hospital y específicamente de los servicios de UCI como escenario de esta experiencia de implementación se dio asociado a los problemas identificados en el proceso de supervisión. La población estuvo compuesta por los supervisores que laboran en los servicios de cuidado intensivo, la cual está compuesta por 25 profesionales que desempeñan la supervisión.
Los criterios de selección del área de estudio y la población se relaciona con el ausentismo en estos espacios, la complejidad del servicio y la alta rotación. Los supervisores en estas zonas tienen a su cargo aproximadamente 200 enfermeros(as), que atienden las necesidades de cuidado de personas usuarias ubicadas en 85 camas distribuidas en 5 servicios, quienes laboran en horario rotativo mensual.
De esta población anteriormente citada, 5 de ellos no participan por falta de interés y no contar con experiencia suficiente (al menos de 2 meses de ejercer labores de supervisión). De esta manera la población estuvo constituida por 20 profesionales de enfermería que se desempeñaban como supervisores en el área de cuidado intensivo del HCG.
Los criterios de inclusión fueron, en primer lugar, ser supervisor en el área de cuidado intensivo del HCG; en segundo lugar, tener al menos 2 meses desempeñando el puesto de supervisor y finalmente estar anuente a participar en el proceso de auditoría e implementación.
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En función de la mejor evidencia científica disponible, la herramienta Practical Application of Clinical Evidence System (PACES), consolida la evidencia en los criterios fundamentales de calidad para la supervisión clínica. De esta manera tanto la selección de la población, los criterios, el instrumento, su aplicación análisis de la información y correspondiente elaboración de un plan de implementación de evidencia en los criterios que no se cumplen de manera satisfactoria; todo lo anterior corresponden a las dos primeras etapas de la auditoría como son planificar y estudiar.
Al inicio de la implementación, las investigadoras presentaron la propuesta a los supervisores con el objetivo de reconocerlos como protagonistas en este proceso de mejora en la gestión de la supervisión de las áreas de UCI. Este proceso de socialización se realizó en tres ocasiones, en días y horarios diferentes (esto por la rotación de horario que tiene este personal), con el fin de garantizar que todos tuvieran la oportunidad de realizar los aportes a partir de su propia experiencia, además de debatir la relevancia del proceso de implementación de las mejores prácticas basadas en la evidencia, con el objetivo de fortalecer el compromiso y mejorar el proyecto.
Aunado a lo anterior, las investigadoras, considerando los resultados de la auditoria de base, las condiciones desfavorables de trabajo relacionadas con el COVID-19, rotación alta de personal y el poco tiempo para desarrollar el proyecto proporcionó un espacio de debate y construcción colectiva, se identificaron las barreras existentes para la implementación de evidencias y propusieron acciones para superarlas. La principal acción propuesta fue la elaboración de una matriz o guía para establecer el plan de trabajo de la supervisión en dicha área, con el cual se impactaban los criterios 3 y 4 con porcentaje de cumplimiento más insuficiente y el 5 que corresponde a fortalecer la documentación y estructura de las actividades de supervisión.
En esta etapa corresponde a la auditoría de seguimiento la cual se desarrolló 90 días posteriores a la implementación, basada en los mismos criterios utilizados en la auditoría de referencia. El objetivo en esta fase fue comparar la realidad de los servicios antes y después de la implementación de acciones para superar las barreras identificadas, con el fin de contribuir al fortalecimiento del uso de la mejor evidencia en la supervisión de enfermería en las áreas de UCI.
Resultados de la Auditoría Base
La primera auditoría identificó algunos datos interesantes en cuanto al cumplimiento de los criterios auditados, siendo uno de los más importantes, que la supervisión de enfermería en este contexto es conocida como una política institucional, lo que contrasta con un trabajo similar realizado en Brasil por Bulgarelli, quien encontró que la supervisión no era parte de la política de la organización.
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Es importante mencionar que solo el criterio 5, 6 y 7 alcanzaron un porcentaje mayor de 80% de cumplimiento. Mismos que están relacionados con: conocimiento de todas las actividades / programadores de supervisión clínica disponibles actualmente en su organización. Participación en al menos una actividad de supervisión clínica (como supervisor o supervisado o ambas) en los últimos 12 meses.
Por su parte, los criterios 3 y 4 relacionados con el proceso de inducción previo a asumir la función de supervisión y la evaluación y retroalimentación que reciben de sus superiores, obtuvieron menos de un 50% de evaluación. Con base en los resultados de la auditoría base, se realizó un análisis de los resultados y necesidades, así como posibles recursos y estrategias para los criterios que no alcanzaron el porcentaje de cumplimiento.
Algunos aspectos importantes están relacionados con la experiencia en las labores de supervisión clínica (determinada por el tiempo de permanencia en el cargo) y el hecho de que más del 75% del personal no realiza funciones permanentes de supervisión en estas áreas (contabilizadas en el apartado no aplicable cuando se pregunta por el tiempo de supervisión permanente en la UCI).
Con base en los resultados de la auditoría base, se realizó un análisis de los resultados y necesidades, así como posibles recursos y estrategias para los criterios que no alcanzaron el porcentaje de cumplimiento. Una vez hecho esto, se proponen reuniones con la Subdirección de Enfermería para presentar los resultados de la auditoría.
Plan de Supervisión y Estándares de Calidad
Establecer un plan de supervisión que garantice el cumplimiento de los estándares de calidad del cuidado de enfermería y el desarrollo de competencias en el recurso humano, que favorezca una atención con calidad y calidez a las personas hospitalizadas en el área de UCI del Hospital R.A. Calderón Guaria.
Realizar control de la calidad de la ejecución de procedimientos clínicos en el área de UCI. Dirigir las actividades que garanticen la capacitación e idoneidad del recurso humano para la atención de las personas usuarias con calidad y calidez. Ejecutar actividades de control concernientes con el cumplimiento de las normas relacionadas con los registros clínicos de la atención de enfermería en el Expediente de Salud. Controlar la calidad en la ejecución de las encuestas de satisfacción dirigidas a persona usuaria y familiares.
Estructura del Plan de Trabajo
Lo anterior motiva elaborar una matriz o guía para establecer un plan de trabajo unificado y estructurado con los indicadores de calidad que se establecieron en la institución para el cuidado de las personas usuarias. Los planes de trabajo suelen ser para estandarizar los procesos y procedimientos de trabajo con el fin de laborar de forma articulada, eficiente y eficaz mediante el diseño de instrumentos estandarizados para facilitar la gestión técnico-administrativa de los servicios de enfermería en los diferentes niveles de atención.
El esquema del plan de trabajo incluye en su estructura base elementos como: identificación del área, fecha, responsable, turno, objetivos generales, específicos e indicadores de calidad establecidos en el departamento. La plantilla o cuerpo de plan se ordenó en 4 columnas: meta del plan de trabajo, indicador, actividad, fecha y observaciones. En cada una de las columnas se detalla el contenido referido, establecido en el departamento.
Las metas determinadas en el departamento se estructuraron en 4 aspectos a saber:
- Cumplimiento de las normas, guías y protocolos de atención.
- Monitoreo de procedimientos de enfermería.
- Monitoreo de actividades administrativas.
- Registros de enfermería.
- Encuestas de satisfacción a usuarios y familiares.
- Capacitación continua del recurso humano.
Una vez que se implementaron las diferentes estrategias mencionadas anteriormente, se identificaron pequeñas mejoras.
Desarrollo del Personal y Capacitación
Por otro lado, la auditoría y la evidencia científica disponible evidencian que formación previa al ejercicio de la SC es un aspecto relevante ya que la capacitación y la experiencia práctica son componentes importantes para fortalecer la identidad del supervisor o supervisora de enfermería. Sin embargo, existe evidencia de “deficiencias en la ejecución del plan de supervisión y en la elaboración de los informes”, asociándolo a desconocimiento y debilidades en la relación con subordinados y jefes.
En la auditoria de base se encontró que el personal que realiza actividades de supervisión tiene alta rotación y es nuevo en sus funciones, en ese sentido la evidencia refiere que la alta rotación en el personal de enfermería es una situación percibida como desfavorable, y que de alguna manera afecta el desarrollo profesional. Esto es particularmente importante porque responde a la afectación que sufren los servicios de salud asociada al COVID, lo que ha impulsado esta rotación y la supervisión de las UCI no fue la excepción al ser cubierta por profesionales de otras áreas, aspecto que pudo afectar los criterios relacionados con la capacitación para llevar a cabo la actividad de supervisión que alcanzaron un bajo cumplimiento.
El desarrollo del personal es considerado por algunos autores como un decálogo para la supervisión de enfermería al promover el comportamiento competente y profesional que incluye actividades relacionadas a la calidad del cuidado, la evaluación del desempeño, la preparación académica, la ética, la colaboración, la investigación, la utilización de recursos y el liderazgo.
Por lo anteriormente citado y reforzando el objetivo de esta auditoría se presentó ante las autoridades las implicaciones que la supervisión tiene y la importancia de la buena comunicación y el establecer programas de capacitación tanto para los supervisores como para sus subalternos. Existen deficiencia en los aspectos relacionados con el proceso de selección de los supervisores, la evidencia apunta a la necesidad de contar con criterios mínimos para efectuar una selección idónea de un profesional para que ejerza labores de supervisión, posterior a ese proceso se debe garantizar la inducción al puesto y en este caso los supervisores auditados refieren una deficiencia menor de un 50% de evaluación en este rubro.
Se anota además que la supervisión de enfermería tiene deficiencias en la participación y ejecución de programas de enseñanza, evaluación del personal de enfermería, deficiencia en la elaboración de informes por falta de conocimiento. Este aspecto fundamenta la decisión en primera instancia ante los resultados de la evaluación mediante los criterios de calidad de la SC, diseñar un esquema para el plan de trabajo de supervisión.
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