Introducción a la Declaración de Alma-Ata
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, un evento de trascendencia histórica, ocurrió en 1978. Se trata de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (APS) celebrada en Alma Ata, una ciudad de Kazajistán, el mes de septiembre de 1978, promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y a la que asistieron representantes de 134 gobiernos.
La Conferencia representó un antes y un después para los sistemas sanitarios de todo el mundo, en especial para la APS. Surgió como respuesta a la “necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todo el personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo”, según se indica en su preámbulo.
La Declaración de Alma-Ata posee un total de diez puntos que, cuando se firmaron hace 40 años, se consideraron acuerdos no vinculantes para los estados miembros, dentro de los cuales se buscaba establecer los fundamentos para la construcción de un nuevo sistema de salud que permitiera el ejercicio pleno del derecho a la salud. El amplio informe de la conferencia recoge los objetivos, los métodos de trabajo de los participantes, los debates y la formulación de 22 recomendaciones, y finaliza con un informe conjunto del director general de la OMS, Halfdan Mahler, y del director ejecutivo de UNICEF, Henry R. Labouisse.
Contexto Global y Definición de Salud
En la década de los 70 se vivía en la cresta de la revolución científica y tecnológica que había comenzado al final de la Segunda Guerra Mundial y que determinaría, junto a otros grandes cambios, lo que hoy se conoce como "globalización". Sin embargo, ya se reconocían las grandes y crecientes desigualdades e injusticias sociales en las condiciones de vida, así como la pobreza y el abandono de sectores mayoritarios de la población.
En este contexto, la Conferencia parte del reconocimiento de que «el estado de salud de millones de personas en el mundo actual es inaceptable, en particular en los países en desarrollo». Y se propone reducir «el abismo que media entre los privilegiados y los desposeídos y asegurar una distribución más equitativa de los recursos de salud». Alma Ata asume la definición de salud de la Constitución de la OMS en 1946: «Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades» y afirma que «la salud es un derecho humano fundamental».
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En la Declaración de Alma-Ata se reitera en forma expresa esa definición, y se agregan los conceptos de que la salud "es un derecho humano fundamental, y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social muy importante en todo el mundo". Uno de los valores indiscutibles de Alma Ata es la consideración de los determinantes sociales de la salud, llevando a lo colectivo y lo político tanto el desarrollo de la salud como las actuaciones para mejorarla. Deja claro que la salud es política porque depende en gran medida de las condiciones económicas y sociales de las poblaciones y de las actuaciones de los gobiernos, a los que pide asumir sus responsabilidades.
Los Diez Puntos Fundamentales de la Declaración de Alma-Ata
La Declaración final de la conferencia de Alma-Ata tenía 10 puntos principales. En los 10 puntos de la Declaración se definía la salud como un derecho humano fundamental y como un conjunto de estados de bienestar: físico, social y mental. Estos puntos, que sentaron las bases para una nueva visión de la salud global, son los siguientes:
- La Salud como Derecho Humano Fundamental
La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y es un derecho humano fundamental. La consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, que requiere de la acción de muchos sectores.
- La Inequidad en Salud es Inaceptable
La desigualdad existente en la salud de las personas es inaceptable e involucra de manera común a todos los países. Dentro de la declaración también se denunciaban la desigualdad y las diferencias en la calidad de la salud de las personas, tanto entre países desarrollados y subdesarrollados, como dentro de los mismos países, y por esa razón, se instaba a las administraciones a poner en marcha planes de desarrollo por la igualdad de oportunidades y de servicios.
- Salud y Desarrollo Socioeconómico
El desarrollo económico y social es esencial para poder alcanzar la salud para todos, y la salud es esencial para el desarrollo sostenible y la paz en el mundo. El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los países en desarrollo de los países desarrollados.
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- Participación Comunitaria
Las personas tienen el derecho y el deber de participar en la planificación e implementación de su atención sanitaria. Lo que sí fue muy claro, pero sigue siendo muy mal entendido, es la responsabilidad y el deber de todos -personas, grupos sociales y la ciudadanía en general- de cuidar de modo activo de su salud individual y colectiva.
- Meta de Salud para Todos en el Año 2000
Un objetivo principal de los gobiernos y la comunidad internacional debería ser la promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar una vida productiva social y económicamente. La atención primaria de salud (APS) es la clave para conseguir este objetivo. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva.
- Definición y Principios de la Atención Primaria de Salud (APS)
La APS se basa en la práctica, en las pruebas científicas y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a través de la participación social, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. Es el foco principal del sistema sanitario y su primer nivel de contacto, acercando el máximo posible la atención sanitaria al lugar donde las personas viven y trabajan. La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
- Adaptación Local de la APS
La APS refleja las condiciones del país y de sus comunidades, y se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad. Debería llevar a una mejora progresiva de la atención sanitaria para todos, dando prioridad a los más necesitados.
- Responsabilidad de los Gobiernos en la APS
Los gobiernos deberían formular políticas y planes de acción para establecer la APS como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinación con otros sectores. Esto requiere del ejercicio de voluntades políticas, a fin de movilizar recursos internos y externos. Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores. En 1978, se definió por primera vez la responsabilidad exclusiva de los entes gubernamentales a la hora de proveer a los ciudadanos y a las ciudadanas con las medidas sociales y de salud adecuadas a sus necesidades, para permitirles tener una vida activa en plano social y económico.
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- Cooperación Internacional en Salud
La consecución de la salud, por la población de un país, afecta y beneficia directamente a cualquier otro país. Todos los países deberían cooperar para asegurar la APS en todo el mundo. Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás países.
- Redistribución de Recursos
Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año 2000 mediante una utilización mejor de los recursos mundiales, gran parte de los cuales se gastan hoy día en conflictos militares. Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares.
El Rol Central de la Atención Primaria de Salud (APS)
Las aportaciones de Alma Ata fueron fundamentales al declarar que la APS es clave en la mejora de la salud de las comunidades y debe ser el núcleo de los sistemas sanitarios y la base de las políticas de salud. Se consideró - y todavía es así - que la Atención Primaria era la clave para conseguir la meta de desarrollo dentro del espíritu de la justicia social. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Fue muy importante el proceso de desarrollo conceptual acerca de qué es la salud. Sin embargo, la denominación de "atención primaria de salud" surgió de una percepción sesgada y errada de algunos de los componentes formales de las experiencias antes mencionadas y sobre todo de la experiencia china de los "médicos descalzos". Los tres términos del concepto han sido mal interpretados. En cuanto a la "atención", la versión original en inglés usó el término "cuidado" (care), y no "atención". El "cuidado" tiene una connotación mucho más amplia e integral que la "atención". El cuidado denota relaciones horizontales, simétricas y participativas; mientras que la atención es vertical, asimétrica y nunca participativa en su sentido social. En lo lingüístico, el término "primario" tiene diversas y hasta contrarias acepciones. Entre ellas, dos son extremas y hasta opuestas: una se refiere a lo "primitivo, poco civilizado"; y la otra a "lo principal o primero en orden o grado". Por las percepciones simplistas y sesgadas de las experiencias que dieron origen al concepto fue más fácil, más cómodo y seguro entender el término "primario" en la primera acepción, cuando el espíritu de Alma-Ata se refería a la segunda.
Legado y Desafíos en la Implementación de Alma-Ata
A pesar de las dificultades, muchos países incorporaron en mayor o menor medida los principios de la APS e introdujeron cambios en sus sistemas sanitarios y en sus políticas de salud. El primer nivel de atención fue fortalecido con la creación de centros accesibles a las comunidades, la cobertura sanitaria se amplió a sectores de población hasta entonces excluidos, y se establecieron sistemas integrados de salud.
Los resultados en los países de América Latina son probablemente los más destacados, con claras mejoras en los indicadores de salud: incremento de las tasas de inmunización, reducción de la mortalidad maternoinfantil y de la mortalidad por causas evitables, aumento de actividades de prevención del cáncer, mayor uso de anticonceptivos, mejoras en la atención al embarazo y al parto y reducción de las desigualdades.
Hay que reconocer que las metas de la Conferencia de Alma Ata eran muy ambiciosas y no se consiguieron más que parcialmente. Se ha dicho que con posterioridad a Alma Ata se produjeron cambios sustanciales en las sociedades y en el conocimiento científico que dificultaban la aplicación de sus principios. Cambios como una recesión mundial o los ajustes estructurales que retiraban recursos públicos de los servicios de salud en detrimento de la APS y que se focalizaron en intervenciones selectivas para enfermedades emergentes como el sida o la tuberculosis.
La dinámica económica y política a escala mundial estuvo cada vez más alejada de la consecución del derecho a la salud, la intervención sobre los determinantes sociales o los servicios sanitarios básicos. Por el contrario, se impulsaron los sistemas privados y la incorporación masiva de la nueva tecnología, que llevó a una versión reduccionista de la APS, adquiriendo un carácter más asistencialista y tecnocrático que comunitario. Los actuales déficits y limitados resultados de la APS no son consecuencia de su concepción, sino de las malas políticas, como señala Margaret Chan, directora de la OMS en 2008. Aunque algunas voces quieren dar por muerta a la APS, otras reivindican su vigencia y su necesidad para poner sensatez a la deriva hacia la que se dirigen los sistemas sanitarios.