El análisis de las causas que impactan la mortalidad prematura es una función esencial de la vigilancia de salud pública. Para evaluar con precisión e informar la magnitud y las tendencias de la mortalidad prematura se han utilizado diversos métodos; algunos de estos métodos, sin embargo, tienen importantes limitaciones, en particular para cuantificar las muertes prematuras. En este contexto, los indicadores simples de salud, basados exclusivamente en la mortalidad, se han mostrado insuficientes para describir la evolución del estado de salud de la población en los países desarrollados. Para ello es necesario utilizar indicadores de salud que tengan en cuenta no sólo la experiencia de mortalidad de una población, sino también la experiencia de morbilidad o discapacidad.
¿Qué son los Años de Vida Saludable Perdidos (AVISA)?
Nosotros respaldamos que los años de vida perdidos (YLL, por sus siglas en inglés), tal como se conceptualiza en el contexto de los años de vida ajustados por discapacidad (DALY, por sus siglas en inglés), son una medida robusta y abarcadora de la mortalidad prematura. Es así como se han desarrollado medidas que resumen la situación de salud de la población y, que fundamentalmente integran los componentes de años de vida perdidos por muerte prematura, como consecuencia de enfermedades y los años de vida vividos con discapacidad, lo que permite integrar el indicador años de vida saludables perdidos (AVISA).
Los años de vida perdidos ajustados por discapacidad (DALYs) son una medida que permite representar la pérdida equivalente a un año de vida saludable. Esta medida es considerada como un indicador sintético de la salud, ya que se calculan como la sumatoria de los Años de Vida Perdidos por Muerte Prematura (AVMP) más los Años Vividos con Discapacidad (AVD). En la medida en que crece la tasa de DALYs por país, mayor será la pérdida de años de vida saludable del grupo poblacional al cual se esté analizando. Por tanto, un mayor DALY significa una peor condición de salud. Este último permite, además, medir la brecha entre el estado actual y la situación ideal en que todas las personas viven hasta la vejez sin padecer enfermedades ni discapacidad.
Relación con la Esperanza de Vida Saludable (EVISA)
Un indicador muy ligado a los AVISA es la esperanza de vida ajustada por discapacidad o Esperanza de vida saludable (EVISA), conocido en la literatura inglesa por las siglas DALE (Disability adjusted life expectancy). La esperanza de vida saludable al nacer se define como el número de años libre de enfermedad que, en promedio, un recién nacido puede esperar vivir de no modificarse los niveles de mortalidad y discapacidad de una sociedad determinada. Ello hace necesario la medición de las condiciones de salud que representan la pérdida de bienestar que puedan ser debidas a enfermedad, muerte y factores etiológicos, entre otros. De ahí la importancia de este indicador que permite expresar el nivel de salud de la población en términos de la probabilidad de sobrevivir o de morir, así como la prevalencia y severidad de los diferentes estados de salud, entre la población.
Así, mientras que uno mide la esperanza de vida saludable, es decir, el aspecto positivo de la salud; el otro, mide los años de vida saludable perdidos, esto es, el aspecto negativo de la salud. Desde este punto de vista, la esperanza de vida saludable (EVISA), se podría decir que es el recíproco de los años de vida saludables perdidos AVISA.
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Metodología para la Estimación de AVISA y DALYs
El estudio de carga global de enfermedad proporciona sistemáticamente estimados de YLL; sin embargo, esta medida y sus métodos no se han adoptado ampliamente a nivel de los países, entre otras razones porque sus bases conceptuales y metodológicas parecieran no ser suficientemente conocidas y entendidas. En este artículo se presentan los conceptos y la metodología para estimar los YLL, inclusive la selección de la función de pérdida que define el tiempo perdido debido a la muerte prematura y los métodos detallados para calcular las métricas de YLL. Para la construcción de este indicador se considera la metodología del Peso de la Enfermedad, utilizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Banco Mundial.
La obtención de estimaciones confiables y consistentes de parámetros epidemiológicos, tales como: incidencia, prevalencia, tasa de mortalidad, riesgos relativos asociados a ciertos factores, edad promedio de inicio, duración de las enfermedades y secuelas, constituyen un requisito previo para el cálculo de los indicadores AVISA y EVISA. Esto permite integrar la información de mortalidad y los resultados no fatales de la enfermedad; además de utilizar el concepto de combinación de prevalencia del estado de salud poblacional, con los datos de mortalidad en una tabla de vida y las estimaciones de años de vida esperada con diferentes estados de salud. Esta es una ventaja comparada con otras formas de expectativas de salud como la esperanza de vida libre de discapacidad (EVLD).
Ejemplo de Cálculo
Para ilustrar el concepto, consideremos un ejemplo: Si una persona con diabetes fallece a los cincuenta años, pero la esperanza de vida en su país es de ochenta años, entonces perdió treinta años por muerte prematura. Si durante esos cincuenta años, esta persona vivió veinte años con complicaciones, como problemas en los riñones, los pies o los ojos, entonces vivió veinte años con discapacidad. Los AVISA combinan ambas pérdidas.
Aplicación en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
En el IMSS, es el primer ejercicio que se realiza para la construcción de este indicador en población con seguridad social, el interés de los tomadores de decisión por la utilización de indicadores compuestos, apoyó la realización del Proyecto de Implantación de la Metodología de Esperanza de Vida Saludable en el año 2002. El objetivo de este estudio fue estimar la esperanza de vida y la esperanza de vida saludable para ambos sexos, y por delegación en población con seguridad social, y así aportar algunos aspectos metodológicos para la construcción del indicador.
Durante el año 2002 se procedió a construir las tablas de vida para la estimación del indicador esperanza de vida saludable al nacimiento en población asegurada durante el año 2000. Se utilizó la información nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social para ese año, la cual se obtuvo de la Coordinación de Presupuesto Contabilidad y Evaluación Financiera y de la Coordinación de Salud Pública del IMSS, así como del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) y del Consejo Nacional de Población (Conapo). Con base en la información de mortalidad correspondiente al año 2000, se realizó el análisis de las defunciones y construcción de la tabla de vida de la población derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con la finalidad de conocer la Esperanza de Vida (EV) de esa población, tanto nacional como por delegaciones, para ello se utilizó el método de Chiang. Posteriormente se realizó modificación a la tabla de vida ajustada por la prevalencia de discapacidad, a través del método de Sullivan, para el cálculo de años de vida libre de discapacidad.
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El procedimiento metodológico permitió la estimación de dos indicadores: Los años de vida ajustados por discapacidad (AVISA) y la esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVISA). Se analizaron las estadísticas institucionales de población adscrita y usuaria, las defunciones que se encuentran concentradas en el Sistema de Mortalidad (SISMOR) de los derechohabientes, correspondientes al año 2000 y las pirámides de población derechohabiente adscrita y usuaria. Se calculó una esperanza de vida en población asegurada que fue de 77.4 años. La esperanza de vida saludable se estimó en promedio para la población derechohabiente en 65.8 años y la esperanza de vida con discapacidad en 10.5 años.
Causas y Tendencias de los AVISA
El número de personas con discapacidad va en aumento en todo el mundo debido a múltiples causas. Algunas se deben, en gran parte, al envejecimiento de la población y el incremento de las enfermedades crónicas generadoras de discapacidad, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y los trastornos mentales. Como resultado de la transición epidemiológica, las enfermedades crónicas no transmisibles han reemplazado a las enfermedades transmisibles (condiciones transmisibles, maternas, perinatales) convirtiéndose en la principal causa de muerte (87.2%) de las personas mayores, independientemente del grupo etario, país, o sexo.
Entre las primeras 25 causas de muerte en las personas mayores de ambos sexos, en 2019, en la región de las Américas, se encontraban: la enfermedad isquémica del corazón (20.87%), accidente cerebro vascular (9.15%), enfermedad de Alzheimer y otras demencias (8.55%). El orden de frecuencia de las enfermedades cambiará según el país que se haya seleccionado.
Impacto de la Obesidad y el Sobrepeso en México
En México, el 75.2% de la población adulta −de 20 años o más− presenta sobrepeso u obesidad, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut). Concentrándose en los datos mexicanos de 1990 a 2021, los investigadores desmenuzan cómo el sobrepeso y la obesidad se han convertido en el principal factor de riesgo para la población mexicana. Lo más preocupante es que el estudio estima que el IMC-E resultó en una pérdida de 4.2 millones de años de vida saludable en la población. “Estamos viviendo un tsunami de enfermedades crónicas no transmisibles, en parte por la presencia de factores de riesgo como este”, dice Arreola Ornelas. Tabasco es el estado con la tasa más elevada de muertes relacionadas con este factor, mientras que Sinaloa tiene la más baja. Utilizar el IMC-E como indicador de sobrepeso y obesidad es la forma más práctica con la que contamos en la actualidad.
La Carga de los Trastornos Mentales
La salud mental constituye particularmente un gran reto y una prioridad dentro del campo de la salud pública moderna pues, pese a que los trastornos mentales y las enfermedades del sistema nervioso no causan un gran número de muertes directas, representan una carga total importante de morbilidad difícil de prevenir, atender y rehabilitar. Las personas que padecen trastornos mentales presentan tasas muy altas de discapacidad y mortalidad, y quienes sufren depresión mayor o esquizofrenia tienen una probabilidad de muerte prematura un 40-60% mayor que la población general. Se calcula que los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12% de la carga total de morbilidad; entre las primeras 10 causas de discapacidad en el mundo, 4 son trastornos mentales.
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En el año 1990, los trastornos mentales causaron el 10% del total de AVISA perdidos por todas las enfermedades y lesiones; en el año 2000 esa carga se había incrementado en un 2%, y se prevé que para 2020 llegue hasta el 15%. Los trastornos depresivos imponen una carga un 50% mayor a las mujeres que a los varones y afectan a más de 350 millones de personas en todo el mundo. Los trastornos debidos al uso de sustancias psicoactivas y alcohol se encuentran entre las principales 10 causas de discapacidad en países de ingresos bajos, medios o altos. La esquizofrenia afecta a alrededor de 21 millones de personas de todo el mundo.
Caso de Medellín: Trastornos Mentales y Enfermedades del Sistema Nervioso
Para hacer frente a la creciente carga sanitaria que representa el actual perfil epidemiológico con alta prevalencia de los trastornos mentales, es necesario comprender y vigilar constantemente su comportamiento no solo en términos de morbilidad y mortalidad, sino de una forma que permita cuantificar la cronicidad de los trastornos y la discapacidad que causan, ya que son eventos que acarrean más a menudo una discapacidad que la muerte prematura del paciente. En Medellín, durante el septenio de 2006 a 2012, de 1.242.407 AVISA por trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso, la mayor carga se debió a discapacidad (99,39%). Las mujeres aportaron más AVISA (70,22%). El 81% de los AVISA se concentraron en el grupo de 15 a 59 años. Para calcular los Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP), se empleó información de las estadísticas vitales; para los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVD), la de morbilidad de los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), de consulta externa y otras investigaciones. Los AVISA se obtuvieron de sumar los APVP y AVD.
| Trastorno | Porcentaje de AVISA |
|---|---|
| Trastorno depresivo unipolar | 81% |
| Alzheimer y otras demencias | 4.82% |
| Esquizofrenia | 3.45% |
| Trastornos por consumo de drogas | 2.78% |
Tendencias en la Región de las Américas
En la región de las Américas (2019), los países con mayor DALYs son Guyana, Haití y Surinam; mientras que Canadá ostenta el menor DALY, lo cual significa que en este país es donde menos años de vida saludable se pierden por muerte prematura o por discapacidad en la región de las Américas. En el período de 1990-2019 la trayectoria de la esperanza de vida mantuvo una tendencia creciente en todas las subregiones que componen la región de las Américas; siendo América del Norte la subregión que influyó con mayor peso en este comportamiento. En el grupo de 80 años, se puede apreciar que en el período 1990-2019, es donde se encuentran las mayores fluctuaciones en la trayectoria de las regiones y entre las regiones y que los mayores cambios ocurrieron en el grupo de las mujeres. En el gráfico se puede apreciar no solo la significativa brecha que existe entre la esperanza de vida y la esperanza de vida saludable, sino que, además, de manera discreta, pero sostenida, esta brecha se ha ido ampliando en el período de 1990-2018. Existe una marcada diferencia entre los hombres y las mujeres en cuanto a la trayectoria de las curvas de esperanza de vida y esperanza de vida saludable.