El término "auditoría" deriva del latín “audire” (oír), de cuyo sustantivo “auditum” deriva no sólo audición sino también “auditor”. La Real Academia Española (RAE) define auditoría como la revisión sistemática de una actividad o de una situación para evaluar el cumplimiento de las reglas o criterios objetivos a que aquellas deben someterse.
Existen diferentes tipos de auditoría. La Auditoría Interna, o de primera parte, se realiza por el personal de la empresa. Las Auditorías Externas pueden ser de segunda o tercera parte. Estos conceptos están definidos en la norma ISO 9000:2000/NMX-CC-9000-IMNC “Sistema de Gestión de la Calidad. Fundamentos y Vocabulario”.
Desarrollo Histórico de la Auditoría Médica
La auditoría médica ha evolucionado significativamente a lo largo del tiempo. Algunos hitos importantes incluyen:
- Florence Nightingale: Su trabajo en Crimea sentó las bases para la mejora de la calidad en la atención médica.
- A. Codman: Pionero en el seguimiento de resultados en hospitales.
- ACS (American College of Surgeons): Desarrolló un Programa de Estándares Hospitalarios.
- JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations): Estableció estándares para la acreditación de hospitales.
- Avedis Donabedian: Contribuyó significativamente a la evaluación de la calidad en la atención médica.
- ISQUA (International Society for Quality in Health Care): Promueve la calidad y la seguridad en la atención médica a nivel global.
En Argentina, la auditoría médica también ha tenido un desarrollo importante:
- 1970: Con la ley de Obras Sociales 18.610.
- 1970: Se realizan las 1° Jornadas de Auditoría Médica Compartida y se crea la 1° Auditoría Multidisciplinaria.
- 1973: Se funda SADAM (Sociedad Argentina de Auditoría Médica).
- 1975: Se realiza el 1° Congreso Argentino de Auditoría Médica.
- 1989: El Consejo Superior de la U.B.A. reconoce a la Auditoría Médica como una disciplina no asistencial.
- 1998: El Consejo Médico de Córdoba reconoce a la Auditoría Médica como especialidad.
Criterios de Auditoría
Los criterios de auditoría son el conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como referencia para comparar la evidencia de la auditoría. Todos los criterios deben estar sustentados en información científica válida. Algunos ejemplos de criterios de auditoría incluyen:
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- Guías Clínicas y protocolos
- Indicadores de la Organización
- MBE (Medicina Basada en la Evidencia)
La evidencia es necesaria, y se requiere un cuidado profesional necesario, así como la independencia e imparcialidad de la auditoría. Es fundamental un enfoque basado en evidencia, utilizando datos y hechos verificables, y una conducta ética.
El Auditor Médico en Argentina
En Argentina, las funciones generales de un auditor médico incluyen un horario de 20 horas semanales, adaptándose a las necesidades de las prestaciones, y la auditoría de facturación y en terreno según los convenios suscritos.
Las funciones específicas incluyen:
- Auditar carpetas de prestadores, internaciones, medicamentos, descartables e Historias Clínicas.
- Auditoría de Alta Complejidad.
- Auditoría de Traslados en ambulancia.
- Vista final y firma de carpetas para contabilidad.
- Seguimiento de consumos de beneficiarios, especialmente medicamentos.
- Detectar sub-prestaciones o sobre-prestaciones.
- Elaborar informes de consumos excesivos o indebidos.
- Auditoría de órdenes de atención al público.
- Volcar comentarios de auditoría en las Historias Clínicas.
- Informar y evaluar pre-ingresos de beneficiarios.
- Control de planes preventivos, crónicos, etc.
Es importante destacar que la implementación de auditorías médicas no debe ser utilizada como medio de hostilización del profesional de salud, sino con fines de mejora continua y evaluación objetiva.
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