El 1 de junio se busca visibilizar una de las 10 enfermedades tropicales desatendidas como lo es la leishmaniasis. Aunque su prevalencia es menor en comparación con el chikungunya, el dengue o el mal de Chagas, la leishmaniasis es uno de los padecimientos que pone en alerta a la salud pública mundial. Se calcula que cada 12 millones de personas sufren alguna de las formas de leishmaniasis y aparecen 1,5 millones de casos nuevos. La leishmaniasis continúa siendo un importante problema de salud en 4 regiones ecoepidemiológicas del mundo: las Américas, África Oriental, África del Norte y Asia Occidental y Sudoriental.
¿Qué es la Leishmaniasis?
La leishmaniasis es una histoparasitosis producida por protozoos del género Leishmania, de localización intracelular (macrófagos), caracterizada por lesiones viscerales, cutáneas y mucosas y transmitida por la picadura de insectos dípteros de la familia Pheblotomidae, géneros Phlebotomus y Lutzomyia. El patógeno de la leishmaniasis es un protozoo parásito del género Leishmania que se transmite por la picadura de flebótomos hembra infectados. Se conocen más de 90 especies de flebótomos que transmiten el parásito. Existen reservorios domésticos y silvestres, por lo que se puede considerar como una verdadera zoonosis. Los animales domésticos y salvajes actúan como reservorio de la enfermedad. Particularmente los perros son susceptibles a contraer la leishmaniasis canina. La enfermedad, que afecta a algunas de las poblaciones más pobres del planeta, está asociada a factores como la malnutrición, los desplazamientos de población, las malas condiciones de vivienda, la debilidad del sistema inmunitario y la falta de recursos económicos.
La leishmaniasis se manifiesta en tres formas principales:
- Leishmaniasis visceral (LV) o kala-azar, que es la forma más grave, con una letalidad próxima al 100% sin tratamiento. En las áreas endémicas, entre el 30 y 100% de las personas infectadas no presenta síntomas. La enfermedad clásica se caracteriza por la presencia de fiebre, esplenomegalia y anemia. En cuanto a la leishmaniasis visceral, diremos que es la forma más agresiva en que se presenta esta enfermedad. Provoca cuadros febriles irregulares de más de 40°C y la inflamación del bazo y el hígado, además de un signo o síntoma secundario: dolor articular, muscular y en huesos.
- Leishmaniasis cutánea (LC), que es la más común y en general causa úlceras cutáneas. Si la leishmaniasis es cutánea, la piel será afectada con lesiones de tipo cráter. Cuando el mosquito flebótomo pica a una persona, causa una mácula que se va convirtiendo en un abultamiento redondo, indoloro, que crece y se ulcera. Después se forma una costra, la cual cae y deja al descubierto una úlcera de color rosado, de tejido granuloso e indolora. La LCL puede presentarse como una o varias lesiones cutáneas, después de un periodo de incubación (de dos semanas a dos meses), en forma de máculas eritematosas que se convierten en pápulas, cuya base es firme, indurada, hiperémica y a veces pruriginosa, localizadas generalmente en la piel expuesta.
- Leishmaniasis mucocutánea (LMC), que afecta boca, nariz y garganta. La leishmaniasis mucocutánea es un problema más grave porque ataca nariz y boca con cráteres uniformes, e incluso puede extenderse al paladar y/o la faringe. Si se da en la nariz, se puede presentar obstrucción, sangrado, secreción nasal y la aparición de costras y heridas. El compromiso de la laringe y la faringe puede ocasionar dolor, ronquera y disfagia.
Estadísticas Globales Anuales de Leishmaniasis
De acuerdo con datos de la OMS, en el mundo hay al menos 12 millones de personas infectadas con esta enfermedad. Se calcula que cada año hay entre 700 000 y 1 millón de nuevos casos. Sin embargo, solo una pequeña parte de las personas infectadas por el parásito acaban padeciendo la enfermedad, y solo 200 000 de ellos son notificados a la OMS. Se calcula que 500.000 de los casos nuevos anuales son de tipo visceral (el 90% de la India y Sudán) y 1 millón de tipo cutáneo (el 90% en Afganistán, Argelia y Brasil, entre otros países). Por otra parte, 350 millones de personas habitan en zonas de riesgo.
99 países son endémicos para leishmaniasis, siendo 90 para LC, 80 endémicos para LV y 71 endémicos para las dos formas clínicas: LC y LV.
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A continuación, se presenta un resumen de los principales indicadores:
| Indicador | Cifra | Notas |
|---|---|---|
| Total de personas infectadas globalmente | 12 millones | |
| Nuevos casos anuales (estimados) | 700.000 - 1 millón | |
| Nuevos casos anuales (notificados a la OMS) | 200.000 | |
| Nuevos casos anuales de LV (estimados) | 500.000 | 90% en India y Sudán |
| Nuevos casos anuales de LC (estimados) | 1 millón | 90% en Afganistán, Argelia y Brasil |
| Países endémicos para leishmaniasis | 99 | 90 para LC, 80 para LV, 71 para ambas |
| Casos anuales LC y LM en las Américas (promedio 2001-2023) | 51.236 | |
| Casos anuales LV en las Américas (promedio 2001-2023) | 3.178 | |
| Letalidad media de LV en las Américas | 7-8% | Considerada la más elevada comparado con otros continentes |
Características según la Región de la OMS
- Región de África de la OMS: La leishmaniasis cutánea es muy endémica en Argelia. Hay escasos datos sobre la situación epidemiológica en el África occidental. Se dan con frecuencia brotes de leishmaniasis visceral.
- Región del Mediterráneo Oriental de la OMS: Esta región concentra un 80% de los casos de leishmaniasis cutánea notificados en el mundo. La leishmaniasis visceral es muy endémica en el Iraq, Somalia, el Sudán y el Yemen.
- Región de Europa de la OMS: Las leishmaniasis cutánea y visceral son endémicas en la región, en la que menudean los casos importados, principalmente de África y de las Américas. En España, la tasa de incidencia de leishmaniasis, a partir de los datos de ingresos hospitalarios, en el grupo de edad de menores de 5 años es de 1,56 por 100 000 habitantes/año, y en el grupo de 5-14 años de 0,13 por 100 000 habitantes/año. Según la Organización Mundial de la Salud, España se considera uno de los países más afectados de la Unión Europea.
- Región de Asia Sudoriental de la OMS: La leishmaniasis visceral es la principal forma de la enfermedad en esta región, donde también es endémica la forma cutánea.
Leishmaniasis en la Región de las Américas
En las Américas, las leishmaniasis son enfermedades zoonóticas y de transmisión vectorial con complejo ciclo de transmisión donde se involucra gran diversidad de parásitos, reservorios y vectores. En la Región, han sido identificadas 15 de las 22 especies de Leishmania patógenas para el hombre y cerca de 54 especies diferentes de vectores están potencialmente involucradas en la transmisión. La leishmaniasis es endémica en 88 países del mundo de regiones tropicales y templadas. En las Américas, actualmente se registra un promedio de 55.000 casos de leishmaniasis cutánea y mucosa, y 3.500 casos de leishmaniasis visceral al año, con letalidad media de 7%.
En el período 2001-2023 fueron reportados a la OPS, un total de 1 178 436 casos de leishmaniasis cutánea (LC) y mucosa (LM) con un promedio de 51 236 por año. En eso mismo período se registró un total de 73 092 casos nuevos de leishmaniasis visceral (LV), con un promedio anual de 3 178 casos y una letalidad de cerca de 8%, considerada la más elevada cuando es comparada con otros continentes.
Las leishmaniasis cutánea y visceral están presentes en 22 países y es endémica para LC en 19 países y en 13 países para LV. En la Región de las Américas los casos de leishmaniasis cutánea se han registrado desde el sur de los Estados Unidos hasta el norte de Argentina, con la excepción de las islas del Caribe, Chile y Uruguay.
De los 11 países que reportan 90% de los casos de LC, 3 están en las Américas: Brasil, Colombia y Perú. Cuatro países concentran el 60% de casos de leishmaniasis visceral a nivel global: Brasil, Etiopía, Kenia y Sudán.
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Tendencias Recientes en las Américas (2001-2023)
De 2001 a 2023, 17 países de las Américas notificaron 1.105.545 casos de leishmaniasis cutánea (LC) y mucosa (LM), con un promedio de 52.645 por año. La tendencia de esta enfermedad sigue en disminución desde el 2005, con 34.954 casos notificados en el 2023, la menor cifra observada en el periodo. Al comparar los datos del 2023 con el año anterior, se observa una reducción general del 8% de los casos notificados, disminución que se verifica en todos los países de la Región, con excepción de Argentina (15%), Costa Rica (36%), Ecuador (18%), Guyana (100%), México (11%, con 1.422 casos en 2023 de leishmaniasis cutánea y tres de leishmaniasis visceral) y Suriname (40%), países en los que el número de casos ha aumentado en el 2023.
El 51% de los casos en las Américas corresponden al grupo de personas con 20 a 50 años, y una relación 3:1 para hombres y mujeres con la enfermedad. La forma mucosa de leishmaniasis persiste como un desafío para la Región, una vez que en el 2023 alcanza la mayor proporción de casos registradas desde el 2012. Los países con mayor registro o proporción de casos son Paraguay, Bolivia y Perú.
En el periodo 2001-2023, se registró en la Región de las Américas un total de 73.092 casos nuevos de leishmaniasis visceral (LV), con un promedio anual de 3.178 casos. A partir del 2017, se ha observado una tendencia descendente en los casos, con una reducción del 164% con relación a los 1.604 casos notificados en el 2023, el menor número de casos de la serie histórica. En este lapso, de los países con transmisión continua a lo largo de los años, se observa una importante reducción de casos en Brasil, Colombia y Venezuela, mientras en Argentina y Paraguay se ve una tendencia creciente en el 2023, con un aumento del 65% y el 68%, respectivamente.
El grupo etario con mayor tasa de letalidad sigue siendo el de los mayores de 50 años (15% en hombres y 16% en mujeres), seguido por las personas de entre 20 y 50 años, personas de entre 10 y 20 años, y menores de cinco años, todos con tasas similares de letalidad en cada grupo (5%). Sin embargo, cuando se compara el 2022 con el 2023, se observa un cambio al desglosar por sexo, en cuyo caso las mujeres se ven cuatro y dos veces más afectadas en los grupos etarios de entre 10 y 20 años, y de menores de cinco años, respectivamente.
El grupo etario de menores de 10 años es un importante indicador para la vigilancia epidemiológica y entomológica de la LC. En este grupo de transmisión se ha alcanzado la reducción de al menos un 50% de la proporción de casos nuevos de LC detectados y notificados, como una de las metas del Plan de acción para fortalecer la vigilancia y el control de las leishmaniasis en las Américas 2023-2030.
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Coinfección Leishmania-VIH
La co-infección Leishmania-VIH es reportada por más de 42 países y ésta intensifica la carga de las leishmaniasis debido a la mayor dificultad en el manejo clínico y el tratamiento. Las personas que viven con el VIH y resultan infectadas por leishmanias tienen muchas probabilidades de padecer la enfermedad franca y de presentar elevadas tasas de recidiva y mortalidad. En 2021 se notificó la presencia de coinfecciones por Leishmania y VIH en 45 países.
Si bien el porcentaje de casos de coinfección de leishmaniasis cutánea y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) notificados a lo largo de los años es bajo, se observa una tendencia al aumento tanto del número de casos como de la proporción de coinfección de LC y LM con VIH. En 2023, se reportaron tres casos de este tipo en México. A pesar de la reducción notable del número de casos de LV en la Región, se verifica una tendencia creciente de la coinfección de LV y VIH, con la mayor proporción en el 2023 (19%).
Panorama en México
En México no se ha visto una reducción de la leishmaniasis. En los últimos 10 años, se han reportado más de 7 mil casos a nivel nacional, de acuerdo con los boletines epidemiológicos que emite el Gobierno de México. De 2012 a 2020 se reportaron casos de leishmaniasis en los estados de Jalisco, Nayarit, Oaxaca, Sinaloa, Tabasco, Veracruz, Quintana Roo, Campeche, Chiapas y Yucatán. En 2023, México reportó 1.422 casos de leishmaniasis cutánea y tres de leishmaniasis visceral, mostrando un aumento del 11% en los casos notificados.
En nuestro país se han registrado tres especies de parásitos del género Leishmania que causan la leishmaniasis: Leishmania mexicana, que provoca la enfermedad en su forma visceral; Leishmania infantum, que mayoritariamente produce leishmaniasis cutánea, pero también puede causar la visceral; y Leishmania braziliensis, que ocasiona la variante mucocutánea de la enfermedad, afectando la piel, la nariz y la boca. De acuerdo con el documento, México es uno de los países que han incluido la termoterapia como alternativa terapéutica para la leishmaniasis cutánea no complicada en zonas endémicas, retomas y de difícil acceso.
Diagnóstico de la Leishmaniasis
El diagnóstico de la enfermedad es esencial para establecer un tratamiento específico y para limitar el progreso de la enfermedad, aliviar los signos y síntomas, y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Detectar la leishmaniasis en etapas tempranas es complejo, ya que la picadura del mosquito que nos infecta, un flebótomo hembra, es indolora. Las personas presumiblemente afectadas de leishmaniasis visceral deben solicitar atención médica de inmediato. El diagnóstico definitivo de la leishmaniasis visceral se realiza mediante la visualización de amastigotes en el examen microscópico del aspirado de médula ósea o de sangre periférica, o por la observación de los promastigotes procedentes del cultivo. Las técnicas de biología molecular (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) han mostrado ser más sensibles que las técnicas tradicionales. Los métodos diagnósticos con PCR son menos agresivos y más sensibles. La detección de anticuerpos específicos es sencilla, pero tiene limitaciones, ya que estos siguen siendo detectables hasta varios años después de la curación, y no permiten diferenciar entre infección aguda, pasada o reinfección.
Tratamiento y Control
Ya sea visceral, cutánea o mucocutánea, la leishmaniasis puede ser controlada si se trata a tiempo. Hay que administrar de inmediato un tratamiento completo a todo paciente al que se haya diagnosticado leishmaniasis visceral. El tratamiento de la leishmaniasis depende de varios factores, en particular la forma de la enfermedad, la presencia o ausencia de patologías concomitantes, la especie del parásito y la localización geográfica. Los medicamentos que se utilizan para este fin son antimoniales pentavalentes, antimoniales de meglumina, anfotericina B y paromomicina, entre otros.
Las herramientas de prevención y control disponibles son limitadas, por lo que las personas expuestas deben tomar medidas para reducir el contacto con el vector. La prevención y el control de la propagación de la leishmaniasis es una empresa compleja, que requiere el uso de muchas herramientas. La lucha antivectorial ayuda a reducir o interrumpir la transmisión de la enfermedad reduciendo el número de flebótomos. Además, las autoridades de salud deben implementar las acciones de vigilancia y cuando sea necesario realizar las intervenciones en salud pública, teniendo en cuenta la estratificación de riesgo estandarizada para la LC y para LV. El diagnóstico temprano y tratamiento adecuado son fundamentales para evitar las complicaciones causadas por la forma cutánea, mucosa y para reducir la letalidad por LV. El experto recordó que la difusión de información sobre una enfermedad es un factor muy importante para evitar su propagación.
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