La disfunción eréctil (DE), definida como la incapacidad para mantener o conseguir la suficiente rigidez del pene para realizar una relación sexual satisfactoria, tiene una prevalencia global de aproximadamente un 10%, siendo del 52% en varones de 40-70 años. Es frecuente la asociación de DE y depresión, originándose DE hasta en un 90% de los varones con depresión grave y en un 25% de los de leve. Por otra parte, alrededor del 20-25% de todas las DE son debidas al uso de fármacos. Entre éstos, los antidepresivos pueden afectar la esfera sexual en mayor o menor grado, estando presente entre un 5-10% de los pacientes tratados con tricíclicos y un 10-30% de los que toman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Por los motivos anteriores, el manejo farmacológico del paciente depresivo con DE asociada plantea dificultades importantes.
Los antidepresivos desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de trastornos emocionales, aliviando los síntomas. Sin embargo, también pueden traer dificultades sexuales. La disfunción eréctil está entre los efectos secundarios de algunos antidepresivos, pero no de todos.
Antidepresivos y Disfunción Sexual: Mecanismos y Efectos
Los efectos secundarios de los antidepresivos en la salud sexual son reales. Iniciar el tratamiento genera preocupaciones sobre si los antidepresivos perjudican el desempeño sexual. Para algunas personas, estos medicamentos pueden causar disminución del deseo, dificultad para lograr una erección y/o retraso en la eyaculación, impactando negativamente los momentos íntimos. Los ISRS y los IRSN alteran las tres fases del ciclo de respuesta sexual (deseo, excitación y orgasmo), pudiendo reducir la autoestima y la calidad de vida y afectando las relaciones.
Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)
Los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS, ISR-5HT) constituyen un grupo de fácil administración y con un amplio perfil de seguridad. Estos antidepresivos aumentan los niveles de serotonina en el cerebro, mejorando el estado de ánimo y reduciendo la ansiedad. Sin embargo, la respuesta está en su impacto en la serotonina: aunque mejoran el estado de ánimo, un exceso de serotonina puede reducir la libido y la capacidad para mantener una erección. Esta reducción en la dopamina puede disminuir la libido y dificultar las respuestas sexuales, como lograr una erección o la eyaculación.
Los efectos secundarios de los antidepresivos en la salud sexual varían según la forma en que estos afectan los neurotransmisores y sistemas en el cerebro. No todos los pacientes experimentan estos efectos secundarios y ciertos antidepresivos pueden tener menos impacto en la vida sexual que otros.
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ISRS Específicos y sus Implicaciones
- Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina constituyen este grupo antidepresivo.
- Además de la sertralina, fluoxetina y paroxetina son conocidos por potencialmente causar impotencia al afectar los niveles de serotonina.
Un ejemplo de las dificultades que pueden surgir con los ISRS se observa en el caso de un varón de 35 años de edad, con personalidad narcisista, sin antecedentes previos de DE, en el que la esfera sexual ocupa un lugar prioritario en su vida psicoafectiva. Presentaba una sintomatología compatible con un síndrome ansioso-depresivo de 3 meses de evolución, mostrándose irritable, nervioso, con un alto nivel de estrés y con conservación de la libido, aunque comentaba cierto desinterés sexual. Inicialmente se pautó tratamiento con fluoxetina. A los 15 días el paciente solicitó un cambio de fármaco, argumentando escasa mejoría e inhibición importante de su deseo sexual. Dada su sintomatología ansiosa acompañante, se instauró tratamiento con paroxetina que tuvo que ser asimismo suspendida por similares motivos en el plazo de 20 días.
Clasificación General de Antidepresivos y su Relevancia Sexual
Los antidepresivos se agrupan tomando en consideración sus características químicas y en función de su efecto sobre los sistemas neurotransmisores. Esta clasificación ayuda a entender su potencial impacto en la función sexual:
- Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, nortriptilina y desipramina) y tetracíclicos (maprotilina) son antidepresivos inhibidores «no selectivos» de la recaptura de noradrenalina y serotonina, pues muestran además efectos antagonistas sobre sistemas neurotransmisores como el colinérgico, el histamínico y el adrenérgico.
- Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina constituyen el grupo antidepresivo de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS o ISR-5HT).
- La duloxetina y la venlafaxina, como los tricíclicos, inhiben también la recaptura de serotonina y norepinefrina, pero sin antagonizar en forma importante otros sistemas neurotransmisores. De ahí su denominación de antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina y norepinefrina (antidepresivos duales o SNRI).
- Los antidepresivos antagonistas de los receptores serotoninérgicos tipo 2 o 5-HT2 (SARI) son la trazodona y la nefazodona.
- Los antidepresivos antagonistas de los receptores 5HT2 y alfa 2 adrenérgicos presinápticos (NaSSA) son la mirtazapina y la mianserina, este último considerado por su estructura como tetracíclico.
Antidepresivos con Menor Propensión a la Disfunción Sexual
Respecto a los nuevos grupos terapéuticos (reboxetina, mirtazapina, nefazodona), se ha propuesto su uso como fármacos antidepresivos para prevenir la inducción de DE. Antidepresivos como bupropión y mirtazapina son menos propensos a afectar la función sexual en comparación con otros. Muchos creen que el bupropión incluso puede aumentar el deseo sexual en los hombres. La mirtazapina también tiene un perfil menor de efectos secundarios sexuales.
Otra alternativa es la venlafaxina, especialmente en dosis más bajas. Aunque pueden ocurrir algunos efectos secundarios sexuales, la probabilidad de impotencia suele ser menor en comparación con los ISRS. Incluso la nefazodona, un antagonista de los receptores de serotonina e inhibidor de la recaptación de serotonina, se ha utilizado como tratamiento de la anorgasmia provocada por la sertralina con buenos resultados.
Siguiendo con el caso clínico, posteriormente fue tratado con mianserina durante 3 meses, disminuyendo su nivel de ansiedad e irritabilidad, aunque seguía afectada la esfera sexual. Por este motivo se inició tratamiento con nefazodona, con la que se consiguió una mejoría de la función sexual, si bien el paciente comentó la presentación de náuseas y mareos, que dificultaban el manejo terapéutico.
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Estrategias de Manejo para la Disfunción Sexual Inducida por Antidepresivos
El abordaje del paciente con DE en atención primaria, en primer lugar, requiere una completa historia clínica que incluya la presencia de posibles enfermedades concomitantes, historia sexual previa, medicación actual y una completa exploración física. Si se sospecha patología orgánica asociada, se debe realizar una analítica básica e intentar corregir los factores de riesgo modificables, como el abandono del tabaco y el alcohol, y la mejoría del control glucémico o de la tensión arterial.
En el caso del paciente depresivo con DE, se debe ajustar el tratamiento antidepresivo teniendo en cuenta, por un lado, los frecuentes efectos secundarios de los mismos sobre la esfera sexual, y por otro las expectativas y necesidades individuales por conservar la integridad de la función sexual. En algunos pacientes se desarrolla tolerancia, disminuyendo la intensidad de la DE lo suficiente como para no tener que modificar nuestra actuación.
Pero, si a pesar de las posibilidades de manejo, la esfera sexual se ve lo suficientemente afectada como para interferir en su «vida normal», la alternativa es añadir fármacos que mejoren la actividad sexual. Entre éstos se encuentra la yohimbina, utilizada para evitar la disminución de la libido; la ciproheptadina y la amantidina, usadas para tratar la anorgasmia provocada por la fluoxetina y la paroxetina; el betanecol y, más recientemente, la buspirona y el granisetron. El beneficio de añadir estos fármacos, sin embargo, no está claramente demostrado, aumentando además el riesgo de efectos adversos e interacciones.
Una alternativa terapéutica prometedora en el momento actual es la utilización de sildenafilo oral en aquellos pacientes que conserven la libido y no tengan contraindicaciones para su uso, fundamentalmente cardiópatas severos en tratamiento con nitratos. Por todo ello, ante un paciente con DE y depresión, se debe valorar el potencial riesgo-beneficio en la elección del antidepresivo y adaptarnos a las necesidades de cada caso concreto, para conseguir la máxima eficacia y la menor afectación de la esfera sexual. Enfrentar los efectos secundarios de los antidepresivos no es fácil. Adoptar un enfoque personalizado y ajustado a las necesidades individuales es el primer paso hacia un tratamiento eficiente. Discuta abiertamente con su médico los efectos secundarios que está experimentando. Otra estrategia es explorar alternativas terapéuticas, como la terapia cognitivo-conductual (TCC). Abordar las preocupaciones y desarrollar técnicas para manejar el impacto emocional de la disfunción tiene efectos a largo plazo. Para tratar eficazmente la disfunción eréctil causada por antidepresivos, es esencial un enfoque personalizado.
Estudios Comparativos sobre el Riesgo de Disfunción Sexual
Un sumario de evidencia publicado en el 2004, trata de responder a esta misma pregunta, para ambos sexos. La revisión sistemática Cochrane de estrategias para el tratamiento de la disfunción sexual inducida por antidepresivos destaca, en su introducción, los problemas metodológicos en la valoración de los efectos en la función sexual de los estudios realizados. Informa que en ensayos aleatorios, nefazodona y bupropion se asociaron con una menor disfunción sexual que sertralina; y que reboxetina se asoció con una mayor satisfacción sexual que fluoxetina.
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En las guías de práctica clínica revisadas se incluyen criterios para valorar la indicación de un antidepresivo y orientar sobre qué tipo de antidepresivo sería el más idóneo para un determinado paciente; pero no hay recomendaciones específicas sobre qué antidepresivo elegir inicialmente si se quiere evitar el posible efecto secundario de impotencia o disfunción sexual.
Vortioxetina y Escitalopram: Un Estudio Comparativo Reciente
El tratamiento antidepresivo puede mejorar la disfunción sexual, ya que el funcionamiento sexual puede mejorar a medida que mejoran los síntomas depresivos. Las estrategias de manejo para aliviar la disfunción sexual emergente del tratamiento (DSET) incluyen cambios de dosis o de antidepresivo, vacaciones de medicamentos y terapias complementarias para mejorar los síntomas. La vortioxetina es un antidepresivo multimodal para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM). Durante su programa de desarrollo, se realizaron ensayos controlados aleatorios (ECA) en adultos con TDM que evaluaron prospectivamente la DSET utilizando la Escala de Experiencias Sexuales de Arizona (ASEX). Dosis más bajas de vortioxetina tenían incidencias de DSET similares a las del placebo, y si bien la DSET aumentó con el aumento de la dosis, ninguna dosis de vortioxetina tuvo un riesgo significativamente mayor de desarrollar DSET vs. placebo.
Para evaluar los efectos del cambio directo a vortioxetina en pacientes con TDM y DSET atribuida al tratamiento actual con ISRS (citalopram, sertralina o paroxetina), pero con síntomas depresivos bien tratados, se realizó un ensayo comparativo de vortioxetina vs. escitalopram. Los análisis primarios mostraron que vortioxetina fue superior a escitalopram en mejorar la disfunción sexual inducida por ISRS según lo evaluado por el Cuestionario de Cambios en el Funcionamiento Sexual-14 (CSFQ-14), manteniendo la eficacia antidepresiva en adultos con TDM.
Metodología y Resultados Clave del Estudio
La eficacia de ambos fármacos se comparó con la eficacia de los ISRS previa al cambio contra los síntomas depresivos. Los pacientes que recibieron previamente citalopram, sertralina, o paroxetina durante al menos 8 semanas fueron elegibles para el cambio a vortioxetina o escitalopram. El objetivo del estudio fue evaluar la mejora en la disfunción sexual inducida por ISRS en participantes que cambiaron a vortioxetina vs. escitalopram. En el estudio clínico, los participantes fueron asignados al azar para recibir 10 mg al día de escitalopram o vortioxetina durante la primera semana, con dosis ajustada a 20 mg durante la segunda semana. El funcionamiento sexual se evaluó en cada visita clínica utilizando el CSFQ-14. Resultados adicionales incluyeron la eficacia antidepresiva en base a la Escala de Calificación de Depresión Montgomery-Åsberg (MADRS), y a las escalas de Impresión Clínica Global-Severidad (CGI-S) y Mejora (CGI-I).
De 711 participantes, 447 fueron aleatorizados y 348 (77,9%) completaron el estudio. Cincuenta y seis (24,9%) pacientes del grupo de vortioxetina y 43 (19,4%) del grupo de escitalopram suspendieron el estudio prematuramente por efectos adversos emergentes del tratamiento (EAET). Las puntuaciones medias del CSFQ-14 al inicio del estudio para vortioxetina y escitalopram fueron de 36,5 y 36,3, respectivamente, indicando disfunción sexual significativa. Después de 2 semanas de tratamiento, la mayoría de los participantes estaban con una dosis terapéutica de 20 mg (escitalopram, 71,9%; vortioxetina, 65,6%). De los 447 participantes, aproximadamente la mitad fueron tratados previamente con citalopram (n = 235), seguido de sertralina (n = 146) y paroxetina (n = 66).
En los análisis post hoc, se observaron mejoras en la función sexual tanto con vortioxetina como con escitalopram independientemente del ISRS previo. El análisis post-hoc en el subgrupo femenino reveló que la mejora en la función sexual fue mayor en el grupo de vortioxetina, independientemente de la edad. En el subgrupo con más de 1 año de tratamiento previo, la mejora en los tratados con vortioxetina fue significativamente mayor. Los participantes con tratamiento previo con ISRS por TDM tuvieron mejoras significativamente mayores con vortioxetina que con escitalopram.
Los participantes que ingresaron al estudio estaban bien tratados por sus síntomas depresivos y tenían en general puntuaciones MADRS y CGI-S bajas al ingreso. Las tasas de remisión en todos los subgrupos fueron similares durante el período de tratamiento de 8 semanas. Para la semana 8, no hubo diferencias significativas en el porcentaje de remitentes de TDM entre vortioxetina y escitalopram, independientemente del antidepresivo previo. Tanto el escitalopram como la vortioxetina fueron bien tolerados, con bajas tasas de discontinuación por EAET (6,3% y 9,4%, respectivamente). Los EAET más frecuentes en el grupo de tratamiento con vortioxetina fueron náuseas, cefalea, mareos, y prurito generalizado.
Los hallazgos del presente estudio demostraron que en adultos con TDM bien tratado y disfunción sexual asociada a ISRS, el cambio abrupto a vortioxetina una vez al día fue un enfoque seguro y viable para mejorar la función sexual manteniendo la eficacia antidepresiva. Si bien la incidencia de EAET fue comparable entre los grupos de tratamiento, náuseas, mareos y prurito fueron más frecuentes en el grupo de vortioxetina.
Fármacos para la Disfunción Eréctil: Inhibidores de la 5-Fosfodiesterasa (PDE5i)
Los fármacos de elección para tratar la disfunción eréctil son los «inhibidores de la 5-fosfodiesterasa». Aunque su perfil de eficacia y seguridad es bastante similar, existen algunas diferencias notables en cuanto al tiempo que tarda en empezar el efecto, el tiempo que dura ese efecto y si se pueden tomar o no junto a comida. Por tanto, la elección del fármaco debe basarse en las preferencias del paciente en función del coste, la facilidad de uso y las diferencias en la duración del efecto, inicio de acción y efectos adversos. Los estudios comparativos son escasos y de baja calidad, si tenemos en cuenta toda la evidencia disponible, parece que los 4 fármacos tienen una eficacia y un perfil de seguridad similares.
Si no te importa esperar una hora hasta la relación sexual, puedes elegir cualquiera de los fármacos. Sin embargo, si para ti la espera es un problema, deberías elegir avanafilo (el efecto más rápido) o el tratamiento diario con tadalafilo a dosis bajas. Por contra, tadalafilo tiene efectos mucho más duraderos (de hasta 36h) y te permite utilizar la estrategia de «dosis baja diaria» lo cual supone una ventaja para muchos pacientes. Sildenafilo y vardenafilo deben tomarse con el estómago vacío y además su absorción se ve ralentizada cuando se ingieren comidas ricas en grasas y alcohol. A diferencia de estos, la comida no modifica la absorción de tadalafilo y sólo parcialmente la del avanafilo (sobretodo hay que evitar grasas). Si tienes un riesgo aumentado de efectos secundarios, probablemente el sildenafilo sea el fármaco más adecuado para ti. Un estudio cruzado comparó sildenafil y tadalafil y preguntó a los pacientes qué fármaco preferían. El 66,3 % de los hombres expresaron una preferencia por el tadalafil y el 33,7 % por el sildenafil como tratamiento para la disfunción eréctil.
Tabla Comparativa de Inhibidores de la 5-Fosfodiesterasa
| Fármaco | Inicio de Acción | Duración del Efecto | Interacción con Comida | Dosis Comunes |
|---|---|---|---|---|
| Sildenafilo | 1 hora antes | Hasta 4 horas | Estómago vacío; ralentizada por comidas ricas en grasas y alcohol. | 25 a 100 mg |
| Vardenafilo | 60 minutos antes | Hasta 4 horas | Estómago vacío; evitar comidas ricas en grasas. | 5 a 20 mg |
| Tadalafilo | 1 hora antes o dosis diaria | Hasta 36 horas | No afectada por la comida ni por las grasas. | 5 a 20 mg |
| Avanafilo | 15 a 30 minutos antes (el más rápido) | No especificada directamente en el texto para su duración total | La comida no modifica la absorción, pero evitar grasas. | 50 a 200 mg |
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