Cuando se trata de contratar un seguro de gastos médicos mayores, uno de los aspectos que más confusión genera -y que más impacto tiene en tu bolsillo- es entender cómo funcionan el deducible y el coaseguro. Deducible y coaseguro son conceptos básicos que todas las personas que desean adquirir un seguro deben entender. Entender la diferencia entre un deducible y un coaseguro es fundamental al momento de adquirir una póliza de seguros. Aquí te explicamos de manera sencilla qué significa cada uno y cómo funcionan en la práctica. Muchas personas creen que el deducible seguro y el coaseguro significan exactamente lo mismo. No lo son.
¿Qué es el Deducible?
El deducible es la cantidad fija que tú debes pagar antes de que la aseguradora empiece a cubrir los gastos. Para explicarlo de forma sencilla, el deducible es una cantidad fija de dinero que tú eliges al momento de contratar tu plan. Sin embargo, se entiende que el deducible es la cantidad de dinero que el asegurador debe cubrir de su propio bolsillo después de ocurrido el siniestro. Dicho monto siempre será el mínimo, ya que las aseguradoras tienden a pagar la mayor parte. El deducible es un monto inicial que usted debe pagar por completo antes de que la aseguradora comience a cubrir gastos. El deducible es la cantidad inicial que asumes en caso de que la aseguradora deba pagar. Funciona como un “umbral mínimo”. El deducible es el primer gasto o la primera cantidad a pagar. Deducible: Es el primer gasto que realizas cuando ocurre un siniestro para que pueda iniciar tu cobertura. Punto clave: Solo se paga una vez por cada enfermedad o accidente.
El Deducible en UMAM
Lo primero es recordar que en muchos planes de salud el deducible no se fija en pesos (MXN), sino en UMAM. Entonces, suponiendo que tu plan tiene un deducible de 30 UMAM y que el valor de la UMAM es de aproximadamente $333.33 MXN, tu deducible convertido es de $10,000 MXN.
¿Qué es el Coaseguro?
Una vez que el deducible ha sido cubierto, entra en juego el coaseguro. El coaseguro es un porcentaje del monto restante después de aplicar el deducible, que también corre por tu cuenta. ¿Qué es el coaseguro y cómo funciona? El coaseguro es un mecanismo utilizado por las aseguradoras para compartir los costos de los servicios junto con el asegurado. Una póliza de seguros de gastos médicos con cobertura amplia incluye el coaseguro, pero puedes elegir el % que deseas pagar. Con BBVA el mínimo porcentaje es del 10%. El coaseguro es un pago que se hace después de que utilizaste tu seguro. El coaseguro es un elemento fundamental en los seguros de gastos médicos que permite compartir los costos de los servicios cubiertos entre la compañía de seguros y tú. Es decir, después de efectuado el pago del deducible, el costo restante se divide entre tú y la aseguradora, según lo establecido en la póliza. A diferencia del copago, una cantidad fija, el coaseguro representa un porcentaje del costo de un servicio cubierto que el titular debe pagar, mientras la aseguradora cubre el resto. En el contexto de los seguros en Colombia, el coaseguro es un mecanismo de participación en el riesgo por el cual el asegurado asume un porcentaje específico del costo de cada siniestro cubierto, una vez deducido el deducible, lo que significa que tanto la compañía aseguradora como el titular de la póliza comparten financieramente las pérdidas. El coaseguro es una cláusula común en los contratos de seguros, especialmente de salud, que establece la división porcentual del costo de un siniestro o servicio cubierto entre la aseguradora y el asegurado. No es un costo fijo, sino un porcentaje pactado (como 80/20 o 70/30) que el titular de la póliza debe pagar por cada servicio utilizado, después de haber satisfecho el deducible anual. Por su parte, el coaseguro es el porcentaje de participación que debe pagar el asegurado al hacer una reclamación después de haber descontado el deducible. Ambas cantidades (deducible y coaseguro) son pagadas por el asegurado, sin embargo, la diferencia consiste en que el coaseguro es expresado en un porcentaje de los gastos erogados por la aseguradora. Coaseguro: Es el porcentaje de los gastos que tendrás que cubrir después de que pagues el deducible. En México se ha vuelto un “estándar” un coaseguro del 10% aunque en algunos casos se puede reducir o ampliar.
Deducible, Coaseguro y su Orden de Aplicación
En estos conceptos el orden importa. Aunque todos son gastos de bolsillo del asegurado, son conceptos distintos y suelen aplicarse en un orden específico. El deducible seguro es la cantidad fija que pagas primero; en tanto que el coaseguro es el porcentaje que compartes después. Ese es el orden. Primero, debes cubrir el deducible completo (monto fijo anual) antes de que el seguro empiece a pagar. Luego, para muchos servicios, aplica el copago, que es una cantidad fija predeterminada (por ejemplo, $30 por consulta). Finalmente, para ciertos servicios o después de superar ciertos límites, entra en juego el coaseguro, que es un porcentaje variable del costo total. El deducible y coaseguro no están ahí para complicarte la vida.
Lea también: ¿Cómo Deducir el IMSS en México?
Ejemplos Prácticos y Cálculos
Uno de los momentos más incómodos al usar una póliza es recibir el desglose de pago y pensar: “¿De dónde salió esta cantidad?”. La buena noticia es que no es complicado. Solo necesitas entender el orden y la lógica.
¿Cómo funciona el coaseguro en la práctica? El funcionamiento práctico del coaseguro se entiende mejor con un ejemplo:
Para ilustrar mejor cómo interactúan el deducible y el coaseguro, consideremos el siguiente ejemplo:
| Concepto | Monto | Explicación |
|---|---|---|
| Costo Total del Siniestro | $100,000 | Gasto total por el evento médico. |
| Deducible Establecido en Póliza | $10,000 | Cantidad fija que el asegurado paga primero. |
| Monto Restante Después del Deducible | $90,000 | $100,000 - $10,000 = $90,000. Sobre este monto se aplica el coaseguro. |
| Porcentaje de Coaseguro | 10% | Porcentaje del monto restante que el asegurado pagará. |
| Monto del Coaseguro a Pagar | $9,000 | 10% de $90,000 = $9,000. |
| Total Pagado por el Asegurado | $19,000 | Deducible ($10,000) + Coaseguro ($9,000). |
| Monto Cubierto por la Aseguradora | $81,000 | $100,000 - $19,000 = $81,000. |
En este escenario, habrás invertido $19,000 para resolver una situación de $100,000.
Otro ejemplo: si una cirugía cuesta $5.000.000 COP, su deducible ya está cubierto y su coaseguro es del 10%, usted pagará $500.000 COP (el 10%), y la aseguradora cubrirá el 90% restante ($4.500.000 COP).
Lea también: Requisitos para la Deducción de Patrocinio
La fórmula básica es: Monto del coaseguro = (Costo total del servicio elegible) x (Tu porcentaje de coaseguro). Es fundamental recordar que este cálculo se realiza sobre el costo negociado entre la aseguradora y el proveedor, no sobre la tarifa original sin descuento.
El Tope de Coaseguro
La mayoría de los planes cuentan con un “tope de coaseguro”. Este es un concepto importante que va “amarrado” al Coaseguro y consiste en dar un límite al gasto o participación del asegurado por el Coaseguro. Esto significa que, sin importar qué tan alta sea la cuenta del hospital, existe un límite máximo de dinero que tú pagarás. Establece un tope máximo a pagar. Esto limita el gasto del asegurado ante una enfermedad catastrófica. Recomendamos siempre contratar una póliza con tope de coaseguro. En algunos casos, si te atiendes en hospitales de categoría superior a la contratada, la aseguradora te penaliza con un coaseguro mayor o eliminando el tope de coaseguro de tu póliza.
La Prima: Relación con Deducible y Coaseguro
Prima: Es el costo que pagas por el seguro, ya sea mensual, trimestral o anualmente. La prima es la cantidad que determina cuánto te costará tener la protección de tu póliza. De acuerdo con la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), el deducible ayuda a que el costo de las primas sea más accesible. Asimismo, aunque el monto de la prima sea más bajo, el primer monto que quede a tu cargo será más alto. En el mercado asegurador, elegir un deducible más alto puede reducir el costo anual de la prima entre 10% y 25%, dependiendo del tipo de póliza. La lógica es simple para la aseguradora. Un coaseguro más bajo (como 10%) ofrece mayor protección en un siniestro pero suele tener primas más altas.
Copago: Una Diferencia Importante
A diferencia del copago, una cantidad fija, el coaseguro representa un porcentaje del costo de un servicio cubierto que el titular debe pagar, mientras la aseguradora cubre el resto. El copago fijo es una cantidad definida (por ejemplo, $10.000 COP por consulta) que se paga siempre.
Claves para Elegir el Deducible y Coaseguro Adecuados
Comprender a fondo el deducible y coaseguro y cómo funcionan es lo que te permitirá convertirte en un usuario experto de tu inversión en salud. Cada persona y cada familia tiene necesidades financieras y de salud diferentes. Al elegir el coaseguro adecuado, se busca un balance entre primas razonables que no afecten tu economía personal. Al seleccionar un plan, la decisión sobre el porcentaje de coaseguro (por ejemplo, 10% vs. 30%) es crítica y debe basarse en un análisis personal. Debes considerar tu historial médico y posible necesidad de atención, tu presupuesto mensual para primas y tu capacidad de ahorro para afrontar gastos imprevistos.
Lea también: Comisiones bancarias e IVA
Si puedes cubrir un gasto alto en caso de emergencia, podrías optar por un deducible más alto y así reducir el costo de tu prima. Un seguro barato puede parecer atractivo, pero si el deducible es tan alto que no puedes pagarlo, el seguro no será funcional cuando más lo necesites. A menor deducible, mayor probabilidad de que puedas usar tu seguro para reclamar un siniestro. Pero será más costoso. Por ejemplo; si tu deducible es de $10,000 pesos, podrás reclamar un gasto de $10,001 pero si es de $50,000 lo podrás hacer a partir de $50,001. Dado a que los seguros médicos se presupuestan de acuerdo a la edad del asegurado (entre otros factores) en edades menores el cambiar el deducible cambia en muy poco el costo, por lo que convendría contratar deducibles bajos. Sin embargo, en edades mayores, incrementar el deducible significa una reducción en primas que puede ser importante y necesaria.
La principal ventaja de aceptar un coaseguro es que permite acceder a primas de seguro más económicas, ya que al asumir parte del costo, reduces el riesgo para la aseguradora. También fomenta la corresponsabilidad en el uso de los servicios. Sin embargo, la desventaja más evidente es la incertidumbre financiera, ya que en caso de un tratamiento médico muy costoso, tu parte porcentual puede convertirse en una carga económica significativa.
Este concepto, dependiendo de la aseguradora puede o no tener algunas consideraciones dependiendo como utilices tu póliza. Por ejemplo; hay planes que contemplan la reducción del coaseguro si la atención se realiza en hospitales de categoría inferior a la contratada. Sí, algunas pólizas ofrecen la opción de utilizar una red de proveedores preferentes (médicos y clínicas con convenio directo), donde el porcentaje de coaseguro suele ser menor o incluso cero. Además, elegir planes con prima más alta normalmente reduce el porcentaje de coaseguro.
Acumular deudas pendientes con la aseguradora puede afectar negativamente tu calificación crediticia. Decir que te conviene más entre un deducible y coaseguro sin tener una evaluación previa de las necesidades es completamente antiprofesional.
Entender estos conceptos elimina cualquier sombra de duda y te permite utilizar tus beneficios con total libertad. Si estás listo para elegir el esquema que mejor se adapte a tus metas financieras y de bienestar, el siguiente paso es revisar tus opciones con la mirada de quien ya conoce el lenguaje de la protección. Estamos aquí para acompañarte en ese proceso. En Barrón Seguros y Fianzas contamos con diversos seguros de gastos médicos mayores que pueden brindarte la seguridad y tranquilidad que necesitas ante cualquier imprevisto. En BBVA entendemos la importancia de proteger tu salud y bienestar. Nuestros seguros de salud ofrecen diversas opciones que se adaptan a tus necesidades y presupuesto. En aseguratemexico contamos con la más amplia variedad de pólizas de Gastos Médicos.
tags: #deducible #coaseguro #severidad #morbilidad #seguros