En el mundo de los seguros de gastos médicos mayores, términos como deducible, coaseguro y copago suelen generar confusión. Uno de los momentos más incómodos al usar una póliza es recibir el desglose de pago y pensar: “¿De dónde salió esta cantidad?”. Muchas personas creen que el deducible seguro y el coaseguro significan exactamente lo mismo. No lo son. La buena noticia es que no es complicado. Solo necesitas entender el orden y la lógica. Comprender cómo funcionan estos conceptos es esencial para tomar decisiones informadas sobre nuestra salud financiera.
¿Qué es el Deducible?
El deducible es la cantidad fija que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora comience a cubrir los gastos médicos. Es una cantidad fija, definida en la carátula de tu póliza, que tú cubres por padecimiento antes de que la aseguradora empiece a pagar. Recuerda que en todo seguro siempre tendrás que pagar una parte fija al momento de usar tu póliza. El deducible es el primer gasto o la primera cantidad a pagar. Funciona como un “umbral mínimo”.
Este monto puede variar, generalmente oscila entre $10,000 y $100,000 pesos o más, dependiendo de la póliza contratada. Funciona como filtro: los gastos médicos menores los absorbes tú; los mayores - los que pueden comprometer tu patrimonio - los absorbe el seguro. Por eso el producto se llama gastos médicos mayores. Por ejemplo, si tienes un deducible de $15,000 pesos y tus gastos médicos ascienden a $10,000 pesos, deberás cubrirlos por completo.
La regla general del mercado es: a mayor deducible, menor prima anual, porque le estás diciendo a la aseguradora que tú te haces cargo de la primera parte del riesgo. En el mercado asegurador, elegir un deducible más alto puede reducir el costo anual de la prima entre 10% y 25%, dependiendo del tipo de póliza. La lógica es simple para la aseguradora.
Variaciones del Deducible
- Deducible por Padecimiento vs. Deducible Anual: Algunas pólizas requieren que el deducible se pague por cada padecimiento, mientras que otras lo establecen de forma anual.
- Cobertura de Cero Deducible por Accidente: Esta es una opción adicional que algunas aseguradoras ofrecen, permitiendo que en caso de accidentes, el asegurado no pague deducible.
- Beneficios por Uso de Hospitales en Convenio: Algunas aseguradoras ofrecen la posibilidad de reducir el deducible si el asegurado utiliza hospitales con los que tienen convenio.
¿Qué es el Coaseguro?
El coaseguro es el porcentaje de los gastos médicos que el asegurado debe pagar después de haber cubierto el deducible. Es el porcentaje del gasto que tú pagas después de cubierto el deducible. Por su parte, el coaseguro es el porcentaje de participación que debe pagar el asegurado al hacer una reclamación después de haber descontado el deducible. El coaseguro es un elemento fundamental en los seguros de gastos médicos que permite compartir los costos de los servicios cubiertos entre la compañía de seguros y tú. Ambas cantidades (deducible y coaseguro) son pagadas por el asegurado, sin embargo, la diferencia consiste en que el coaseguro es expresado en un porcentaje de los gastos erogados por la aseguradora. El coaseguro es un mecanismo utilizado por las aseguradoras para compartir los costos de los servicios junto con el asegurado. Una póliza de seguros de gastos médicos con cobertura amplia incluye el coaseguro, pero puedes elegir el % que deseas pagar.
Lea también: ¿Impuestos y multas de tráfico?
Este porcentaje suele variar entre el 5% y el 30%, siendo el 10% el más común en el mercado. En México se ha vuelto un “estándar” un coaseguro del 10% aunque en algunos casos se puede reducir o ampliar. La regla es: a menor coaseguro, mayor prima, y viceversa.
Consideraciones del Coaseguro
Este concepto, dependiendo de la aseguradora puede o no tener algunas consideraciones dependiendo cómo utilices tu póliza. Por ejemplo; hay planes que contemplan la reducción del coaseguro si la atención se realiza en hospitales de categoría inferior a la contratada.
Orden de Aplicación del Deducible y Coaseguro
En estos conceptos el orden importa. El deducible seguro es la cantidad fija que pagas primero; en tanto que el coaseguro es el porcentaje que compartes después. Ese es el orden. Una vez descontado el deducible, entra el coaseguro.
Para ilustrar cómo se aplican, supón un padecimiento con gasto total de $300,000 MXN, una póliza con deducible de $20,000 MXN y coaseguro de 10%:
| Concepto | Monto |
|---|---|
| Gasto Total del Padecimiento | $300,000 MXN |
| Deducible pagado por el asegurado | $20,000 MXN |
| Base para el Coaseguro (Gasto Total - Deducible) | $280,000 MXN |
| Coaseguro (10% de $280,000) | $28,000 MXN |
| Gasto de Bolsillo Total del Asegurado | $48,000 MXN |
| Monto cubierto por la aseguradora | $252,000 MXN |
Las cifras son ilustrativas, no garantizadas - cada póliza define sus propios montos.
Lea también: Registro contable de seguros deducibles
El Tope de Coaseguro: Una Cláusula Crucial
Este es un concepto importante que va “amarrado” al Coaseguro y consiste en dar un límite al gasto o participación del asegurado por el Coaseguro. Establece un tope máximo a pagar. El tope de coaseguro pone un máximo a esa cantidad - por ejemplo, $50,000 MXN - sin importar el tamaño del siniestro. Esto limita el gasto del asegurado ante una enfermedad catastrófica. Es la diferencia entre un gasto absorbible y uno que obliga a vender activos.
Sin tope, el coaseguro escala sin límite: en un tratamiento de $2,000,000 MXN - una cifra realista en padecimientos oncológicos o terapia intensiva prolongada, donde un solo día puede costar hasta $40,000 MXN - un coaseguro de 10% sin tope significa $200,000 MXN de tu bolsillo. Recomendamos siempre contratar una póliza con tope de coaseguro.
Es vital hacer dos verificaciones antes de firmar o renovar tu póliza: primero, que el tope de coaseguro exista y esté en un nivel absorbible para tu economía. Segundo, que no se pierda por nivel hospitalario - varias pólizas penalizan atenderse en un hospital de categoría superior a la contratada con un coaseguro mayor o con la eliminación del tope de coaseguro de tu póliza. Esta es una práctica común del mercado mexicano; las condiciones exactas se encuentran en cada contrato.
Cómo Elegir el Deducible y Coaseguro Correctos
El deducible y el coaseguro correctos no son los más bajos - son los que tu ahorro puede absorber sin estrés. El criterio que aplicamos para elegirlos es la regla de la capacidad de ahorro.
Elección del Deducible
Elige el monto más alto que podrías cubrir hoy con ahorro líquido sin tocar inversiones ni endeudarte. Por ejemplo; si tu deducible es de $10,000 pesos, podrás reclamar un gasto de $10,001 pero si es de $50,000 lo podrás hacer a partir de $50,001. Si tienes $40,000 MXN de fondo disponible, un deducible de $30,000-$40,000 MXN baja tu prima todos los años a cambio de un riesgo que ya puedes absorber. Si tu fondo es de $10,000 MXN, un deducible alto es un ahorro falso: la prima baja, pero el día del siniestro el deducible te obliga a endeudarte.
Lea también: Servicios Deducibles en España
Dado a que los seguros médicos se presupuestan de acuerdo a la edad del asegurado (entre otros factores) en edades menores el cambiar el deducible cambia en muy poco el costo, por lo que convendría contratar deducibles bajos. Sin embargo, en edades mayores, incrementar el deducible significa una reducción en primas que puede ser importante y necesaria.
Elección del Coaseguro
El 10% estándar funciona para la mayoría de los casos siempre que haya tope. Pagar prima extra por bajarlo a 5% suele rendir menos que invertir esa misma prima en mejor suma asegurada o en asegurar el tope. Al elegir el coaseguro adecuado, se busca un balance entre primas razonables que no afecten tu economía personal.
El conjunto: deducible, coaseguro, tope y red hospitalaria se eligen juntos, no por separado. Dos pólizas con la misma prima pueden dejar gastos de bolsillo radicalmente distintos en el mismo siniestro.
Más allá de la Prima Anual
La prima anual es el número más visible y el menos informativo de una póliza. Lo que determina tu experiencia real es cuánto sale de tu bolsillo el día que la usas - y eso lo definen el deducible, el coaseguro y su tope. Comprender en detalle cómo funcionan elementos clave como el deducible y el coaseguro es esencial para gestionar efectivamente tu seguro de gastos médicos mayores.
tags: #deducibles #y #coaseguros #de #gmx #seguros