En el ámbito de las contribuciones fiscales, es crucial comprender el objeto que persigue cada una. Por ejemplo, en el Impuesto Sobre la Renta (ISR), el objeto es la modificación al haber patrimonial. A diferencia del Impuesto al Valor Agregado (IVA), en el cual es la realización actos o actividades, por lo que se infiere que este último es un impuesto que grava el consumo. Algunos de los actos o las actividades mencionados en la LIVA son considerados como prestación de servicios, y están contemplados en el artículo 14.
El IVA y los Servicios Médicos
El doctor Juan Ramón de la Fuente, ex secretario de Salud, señaló el martes pasado que introducir el impuesto al valor agregado (IVA) a los medicamentos significaría poner un impuesto a los enfermos. A mí me sorprendió la claridad de este planteamiento. Una persona enferma que trabaja tiene que destinar una parte importante de sus ingresos en comprar medicinas. Si a causa de la enfermedad se reduce su capacidad laboral o llega a perder el empleo se convierte en una carga para su familia, lo que implica que el costo de los tratamientos tiene un importante impacto económico en la sociedad.
El impuesto afectaría más a las personas de menores ingresos, pues los precios de las medicinas, de por sí muy altos, serían ya inaccesibles para ellas. Si bien se pronunció en contra del IVA en medicinas, admitió que sus argumentos están abiertos al debate. No puede negarse que es necesario aumentar la base de la recaudación tributaria en nuestro país, que representa apenas el 12 por ciento del producto interno bruto (el promedio en América Latina es de 14 por ciento y entre los miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico de 28 por ciento), pero se requiere reflexionar con seriedad cómo hacerlo, pues hay que considerar que en nuestro país más de 50 millones de personas se encuentran en la pobreza y, entre éstas, 13 millones en condiciones extremas de pobreza.
Existe un aspecto adicional en este debate que es importante considerar: la producción y desarrollo de medicamentos en México. El elevado costo de los fármacos se debe a que el motor de la industria farmacéutica internacional es la búsqueda y obtención de beneficios económicos. Parte de las ganancias se invierten en el desarrollo de nuevos y más sofisticados productos mediante la investigación científica y la innovación. Si bien nuestro país cuenta con una sólida tradición en la investigación química y farmacológica y los grupos científicos en estos campos son de excelencia, su número es reducido, pues durante décadas se ha propiciado la dependencia casi absoluta frente al exterior.
Exenciones de IVA en México
El IVA es un impuesto para todos los consumidores del que parece no haber escapatoria, ¿verdad? Pues la buena noticia es que tiene exenciones. Como sabes, este impuesto al consumo es una de las herramientas de recaudación más importantes del país. El mejor ejemplo de un impuesto indirecto es el IVA. En esta tasa, el consumidor no paga el gravamen. Por definición legal, se trata de actos afectos a la LIVA a los que se otorga el beneficio de la exención, aunque perdiendo el derecho de acreditar el impuesto trasladado por las erogaciones identificadas con esos actos.
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En tanto, hay una consideración más, la cual no debe confundirse con las operaciones exentas de IVA. Se trata de aquellos productos y servicios que no se contemplan en la LIVA y son todos los actos que, de acuerdo a las definiciones contenidas en ella, no sean enajenación, prestación de servicios, uso o goce temporal ni importación. En general, las exenciones de IVA en México se aplican a:
- Construcciones adheridas al suelo, destinadas a casa-habitación.
- Exportaciones.
- Servicios prestados en forma gratuita.
- Servicios médicos.
Otitis Media Aguda (OMA): Un Caso Específico en Medicina
La otitis media aguda (OMA) es la inflamación del oído medio de inicio súbito. Se caracteriza por la presencia de líquido en la cavidad del oído medio y se asocia con signos y síntomas de inflamación local. Está relacionada íntimamente con otras infecciones de vías aéreas superiores (IVAS) y constituye una de las principales infecciones respiratorias agudas (IRA) en la edad pediátrica, particularmente durante los primeros años de vida. Es más frecuente en pacientes varones y en los meses de inverno, por lo que la mayor parte de la población sufre por lo menos un episodio de OMA en algún momento de la infancia, de tal manera que representa una causa importante de consulta en atención primaria en todo el mundo.
El desarrollo de OMA se ve favorecido por la falta de lactancia materna, especialmente en menores de 3 meses de edad. Es más frecuente en niños que utilizan objetos de distracción oral como el chupón y en aquellos que acuden a la guardería. En algunas anormalidades craneofaciales se desarrolla ОМА y en niños con paladar hendido se observa casi de manera universal. Una pequeña cantidad de pacientes que sufren ОМА coexiste con anormalidades del sistema inmunitario, como la deficiencia de inmunoglobulinas, neoplasias malignas, tratamiento inmunosupresor y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).
Etiología y Patogenia de la OMA
Las infecciones virales representan el 41% de los casos de OMA. Los virus sincitial respiratorio (74%), parainfluenza (52%) e influenza (42%), constituyen el 81% de los patógenos virales. La bacteria que ocasiona con mayor frecuencia OMA es el Streptococcus pneumoniae (52.2%). En México, los serotipos más frecuentes de S. pneumoniae que ocasionan ОМА son 6B y 19F (16.6%), у 6A, 14 y 23F (15.2%). El 64% de estos serotipos están incluidos en la vacuna conjugada 7-valente, 68.1% en la 10-valente y 83-3% en la 13-valente. Le siguen en frecuencia Haemophilus influenzae no tipificatile (31-9%) y Moraxella catarrhalis (9-4%).
El oído medio consiste de una cavidad ubicada en la porción petrosa del hueso temporal limitada lateralmente por una membrana que lo separa del conducto externo y medialmente se comunica con la faringe a través de la trompa faringotimpánica (TFT), o de Eustaquio. Tanto la obstrucción anatómica como funcional de la trompa de Eustaquio producen una falla de la regulación normal de la presión del oído medio. La obstrucción anatómica está ocasionada en su mayor parte por inflamación de la mucosa de la TFT por tabaquismo pasivo, alergias o infecciones virales en las vía aérea superior (VAS), o compresión extrínseca por un tumor o adenoides grandes. Es usual que la obstrucción funcional se presente como consecuencia de la falla en el mecanismo muscular normal de la apertura de la trompa, como se observa en el paladar hendido, o la rigidez insuficiente de la porción cartilaginosa de la trompa, con frecuencia vista en lactantes y preescolares.
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Diagnóstico y Tratamiento de la OMA
Antes del inicio de los síntomas de la OMA, es frecuente que el paciente presente síntomas de una infección de VAS. Los niños mayores con frecuencia se quejan de otalgia que interfiere con las actividades normales del paciente, mientras que los lactantes se vuelven irritables y tiran del oído afectado. Los criterios de diagnóstico clínico de certeza para ОМА incluyen: el inicio súbito de los síntomas, líquido en oído medio y signos y síntomas específicos de inflamación del oído medio.
Una adecuada semiología acompañada de una exploración juiciosa es esencial para integrar el dianóstico de OMA. Para la correcta realización de la otoscopía es preciso sostener el mango del otoscopio con la mano que coincida con el lado del oído explorado. El uso de la otoscopia neumática es el método diagnóstico de ОМА más eficiente, aunque en ciertos casos y en ausencia de otoscopio neumático, se puede optar por otoscopía simple en combinación con timpanómetro o reflectómetro8. Los hallazgos otoscópicos que sustentan el diagnóstico de ОМА son abombamiento y enrojecimiento de la membrana timpánica9, sin embargo, el hallazgo de líquido en el oído medio por otoscopía es la clave para establecerlo6.
Existen 2 metas en el tratamiento de la OMA: la primera es la resolución de los síntomas, en donde el dolor es el síntoma más relevante y la segunda, la reducción de las recurrencias. El manejo del dolor es importante en los primeros 2 días posteriores al diagnóstico; las opciones incluyen paracetamol e ibuprofeno. Se pueden usar en forma tòpica y sistèmica, aunque el uso tòpico por sí solo no ha demostrado resultados superiores al tratamiento concomitante. Los antibióticos son recomendados para todos los pacientes menores de 6 meses de edad; en pacientes de 6 meses a 2 años de edad cuando se tiene diagnóstico de certeza (inicio súbito, signos y síntomas de inflamación del oído medio y líquido o derrame en oído medio), y en niños mayores de 2 años con diagnóstico de certeza en enfermedad grave.
El antibiótico de primera elección es la amoxicilina a dosis elevadas (80-90 mg/kg) durante 5 a 10 días. En caso de falla terapéutica con amoxicilina a las 72 horas y en pacientes con enfermedad grave (otalgia grave o fiebre ≥ 39 °С) o con microorganismos betalactamasa positivos (H. influenzae y M. catarrhalis) se debe agregar ácido clavulánico (6.4 mg/kg/ día en 2 dosis) durante 5 a 10 días. Otras alternativas de tratamiento en pacientes alérgicos a la penicilina son la claritromicina, clindamicina y azitromicina, ya que alcanzan una adecuada concentración en el oído medio.
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