La fibrilación atrial (FA) se presenta en el 2% de la población general y en el 5% en mayores de 60 años. El interés en cuanto al estudio de su inicio y mantenimiento ha resurgido en los últimos años.
La teoría de que era una arritmia caótica se está modificando, ya que se ha documentado que tiene cierta organización en su desplazamiento por el tejido auricular y que se origina, en un alto porcentaje de pacientes, en la emergencia o salida de los grandes vasos del corazón, principalmente en la periferia o desembocadura de las venas pulmonares.
Se ha observado que la FA se puede originar de latidos ectópicos en las venas pulmonares, mayormente en las superiores, o en las cercanías, lo cual ha permitido realizar la ablación con radiofrecuencia de la zona blanco o bien con técnica tipo Cox modificada con catéter con resultados regulares.
Se ha implementado la estimulación bifocal y posteriormente biauricular para prevenir la fibrilación atrial paroxística (FAP), los resultados son variables según los diferentes autores.
La estimulación atrial izquierda se realiza a través del seno coronario desde hace 32 años pero hasta recientemente se cuenta con electrodos preformados especialmente para esto.
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Además de la estimulación biatrial se ha realizado la modificación de la conducción del nodo auriculoventricular (NAV) o bien la ablación de esta estructura para tener mejor control de la frecuencia ventricular.
Se reportan los dos primeros casos, en México, de estimulación biatrial, para el tratamiento de la FAP, uno de ellos es también el primer reporte en nuestro país de marcapaso tetracameral endocárdico. Los pacientes habían sido tratados con varios antiarrítmicos sin buenos resultados.
Al primer paciente se le realizó modificación de la conducción del NAV con radiofrecuencia por las frecuencias ventriculares altas que presentaba. El segundo paciente además, era portador de una transposición corregida de los grandes vasos con fracción de expulsión (FE) del 30% por lo cual también se realizó resincronización ventricular.
Los episodios de FA disminuyeron en forma importante en ambos casos y la última paciente mejoró su clase funcional y FE.
Casos Clínicos de Estimulación Biatrial
Primer Caso
Hombre de 37 años de edad residente de México D.F., sin antecedentes de importancia. Su padecimiento lo inició 2 años antes con presencia de palpitaciones paroxísticas, hasta en 2 ocasiones por semana y duración de hasta 2 horas, irregulares con frecuencia ventricular alta que ameritó varios internamientos en urgencias y cardioversión eléctrica en 3 ocasiones.
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A la exploración física el área cardiovascular sin alteraciones. El electrocardiograma (ECG) basal en sinusal onda P de 100 ms con pequeñas muescas en la parte ascendente y sin más datos que llamen la atención, el ecocardiograma sin alteraciones valvulares.
El monitoreo electrocardiográfico de 24 horas con varios episodios de FAP con RR hasta de 280 ms y una frecuencia media ventricular de 160 ppm.
Recibió tratamiento con digoxina, propafenona, cada uno asociado con betabloqueador y finalmente con sotalol a dosis óptimas sin respuesta adecuada, por lo cual se le propuso modificación del nodo AV con radiofrecuencia y estimulación biatrial, lo cual acepta.
Técnica de Implantación de Marcapaso y Modificación del NAV
En primer lugar se realizó modificación del NAV con radiofrecuencia, se colocaron dos introductores en la vena y otro en la arteria femorales derechas. Posteriormente se colocó un electrodo de marcapaso en el ventrículo derecho y el catéter de ablación (Mariner de Medtronic) para registro de His, se buscó la zona de conducción lenta en la región posteroseptal, en la periferia del ostium del seno coronario y el catéter se fue desplazando en dirección al His, aplicando radiofrecuencia por periodos de 10 segundos, la ablación se logra cerca a esta estructura pero también se produce bloqueo de grado avanzado de la rama derecha del haz de His (BCRD-HH), en total se aplican 10 descargas de radiofrecuencia (con 40 W y hasta 70 grados centígrados de temperatura) y sólo la descarga efectiva la mantuvimos por 60 segundos.
El dato que indicó que la ablación era exitosa fue la presencia de ritmo nodal durante la descarga de radiofrecuencia, cabe mencionar que en esta serie de descargas no obtuvimos bloqueo AV lo cual nos hubiera indicado la ablación de la vía rápida.
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Posteriormente al buscar el punto de Weckenbach anterógrado, en forma inmediata pasa a fibrilación atrial con frecuencia media ventricular de hasta 106 ppm por lo cual se decide dar por terminado este procedimiento y continuar con la colocación del marcapaso.
Previa disección de bolsa subaponeurótica, se puncionó la vena subclavia derecha en tres ocasiones, se colocó en cada punción una guía "J" metálica de 0.35" hasta la vena cava inferior y a través de introductores de teflón 10 Fr, se pasaron los 3 electrodos de marcapaso, dos bipolares de fijación activa (Medtronic Capsure Fix), el primero se posicionó en el ápex del ventrículo derecho fijándolo con el sistema "screw in", los umbrales obtenidos fueron con ancho de pulso de 0.4 ms, la amplitud de pulso de 0.7 V, corriente de 1.4 mA, onda R de 13.4 mV con Slew/rate de 0.69 mV/ms, y resistencias de 650 Ohms.
El segundo electrodo de fijación activa, se colocó en la pared libre del atrio derecho, los umbrales fueron con ancho de pulso de 0.5 ms, amplitud de pulso de1.0 V, corrientede2.0mA, onda P de 2.4 mV, Slew/rate de 0.11 mV/ms y resistencias de 770 Ohms.
A continuación se colocó el tercer electrodo, éste específicamente diseñado para seno coronario (Medtronic 2188) que cuenta con guía preformada para facilitar su introducción en el sistema venoso coronario, el electrodo cuenta con dos curvas, una de 45 grados en la parte distal para dar mayor estabilidad y contacto de la punta con la vena en donde se aloja y otra secundaria más proximal, de la misma angulación.
Este electrodo se colocó bajo visión fluoroscópica en oblicua anterior izquierda (OAI) a 30 grados para canular el seno coronario, inicialmente se avanzó hasta la gran vena cardiaca y se giró hacia la aurícula, se retiró lentamente hasta encontrar una vena atrial lateral en donde se encontraron adecuados umbrales pero se desplazó el electrodo en 3 ocasiones por lo cual se realizó visualización angiográfica del seno coronario, en la fase venosa (mediante angiografía selectiva de la coronaria izquierda) donde se pudo identificar la vena oblicua atrial izquierda de Marshall en donde se colocó la punta del electrodo.
Dicha posición se confirmó en la oblicua anterior derecha (OAD) a 30 grados en donde se puede observar que la punta del electrodo se dirige hacia el atrio, en ese sitio los umbrales de estimulación fueron, ancho de pulso de 0.4 ms, amplitud de pulso 1.5 V, corriente de 3.7 mA, onda P de 5.6 mV con Slew/rate de 0.35 mV/ms y resistencias de 500 Ohms.
Se conectaron ambos electrodos atriales a un adaptador en "Y" (Medtronic 5866-38) bipolar en línea a bipolar bifurcado en serie, el electrodo del atrio izquierdo se conectó al cátodo y el ánodo al atrio derecho. Este adaptador se conectó al puerto atrial y el electrodo del ápex del ventrículo derecho al puerto ventricular del generador de pulso (Actros DR Biotronik), el cual se introdujo en la bolsa subaponeurótica, cerrándose por planos en forma convencional.
La programación de la fuente de marcapaso fue de la siguiente forma, frecuencia básica de 85 ppm, función nocturna de 70 ppm, frecuencia superior de 160 ppm y retraso AV dinámico de 180 ms.
El modo de estimulación fue DDD o como propusimos previamente TTD (Three, Three, Dual).
Finalmente se complementó el estudio angiográfico y ventriculografía, sin lesiones coronarias y FE del 70%. En el ECG de 12 derivaciones la espiga de estimulación atrial no tiene cambios a lo habitual, la morfología de la onda P es + en DII y aVF, + en DIII y - en aVR su duración es de 120 ms.
Segundo Caso
Mujer de 57 años, desde 1994 presenta insuficiencia cardiaca y se le diagnostica transposición corregida de los grandes vasos. En marzo de 1999 presenta deterioro de su clase funcional, III de NYHA y FAP con respuesta media ventricular alta por lo cual se trata con digoxina, betabloqueador y diferentes antiarrítmicos incluyendo amiodarona a pesar de lo cual continúa con episodios de arritmia.
Un año después presenta bloqueo auriculoventricular completo, se le realiza coronariografía y ventriculografía en donde se corrobora el diagnóstico previo; el atrio derecho se conecta a un ventrículo morfológicamente izquierdo (fisiológicamente derecho (VD)), éste se conecta a la arteria pulmonar y el atrio izquierdo se conecta a un ventrículo morfológicamente derecho (fisiológicamente izquierdo (VI)) y éste a la aorta.
La aorta es trivalva, las arterias descendente anterior, primera diagonal, circunfleja y coronaria derecha nacen de ostiums independientes sin lesiones angiográficas. En la ventriculografía sistémica se encontró FE del 30% pero con las reservas del caso por la morfología del ventrículo. Existía una hipertensión arterial pulmonar de 44 mmHg.
La morfología del retorno venoso cardiaco se revisó en la fase venosa de la inyección a las coronarias. Se encontró con un ostium de seno coronario amplio y corto al cual llegaban el seno coronario,propiamente dicho, que corría en el surco auriculoventricular y una gran vena posterolateral.
La paciente aceptó la implantación de un marcapaso tetracameral, tanto para el manejo de la FAP con resincronización biatrial, como para el tratamiento de la falla cardiaca con sincronización ventricular.
Técnica de Implantación
Se realizó punción subclavia derecha en 4 ocasiones, una vez que se había realizado la bolsa subaponeurótica. Se utilizaron 2 electrodos de fijación activa (Capsure Fix de Medtronic) para el tracto de salida del ventrículo pulmonar y para el atrio derecho y dos de seno coronario (Medtronic 2188) para la estimulación del ventrículo sistémico y el atrio izquierdo.
Primeramente se implantó el electrodo para la estimulación ventricular sistémica, esto fue a través de la vena posterolateral; bajo visión fluoroscópica en antero-posterior (AP) se pudo canular, en OAD a 30 grados se avanzó lo más profundo y se corroboró la posición en OAI. Los umbrales medidos fueron ancho de pulso de 0.4 ms, amplitud de pulso 0.9 V, corriente de 1.8 mA, resistencias de 780 Ohms, onda R 9.0 V y Slew/rate 1.04 mV/ms.
Posteriormente se avanzó el electrodo para la estimulación del atrio izquierdo, nuevamente abordamos el ostium del seno coronario en AP, pero en esta ocasión lo dirigimos al seno coronario que recorría el surco atrioventricular, en la OAI se dirigía hacia la izquierda, en proyección OAD se introdujo dirigiendo la punta del electrodo hacia el atrio hasta obtener los siguientes umbrales, ancho de pulso de 0.5 ms, la amplitud 0.4 V, corriente 0.9 mA, resistencias de 580 Ohms, onda P 2.0 V, Slew/rate 0.35 mV/ms.
El tercer electrodo fue al tracto de salida del ventrículo anatómicamente izquierdo (VD) y éste se implantó en la parte superior del septum y por debajo del infundíbulo con los siguientes umbrales ancho de pulso 0.3 ms, amplitud de pulso 0.9 V, corriente 1.8 mA, resistencias 580 Ohms, onda R 3.2 V y Slew/rate 0.4 mV/ms.
Finalmente se colocó el electrodo del atrio derecho, los umbrales fueron ancho de pulso de 0.5 ms, la amplitud 1.2 V, corriente 2.4 mA, resistencias 560 Ohms, onda P 1.9 V y Slew/rate 0.24 mV/ms.
Tabla de Umbrales de Estimulación
| Electrodo | Ancho de Pulso (ms) | Amplitud de Pulso (V) | Corriente (mA) | Resistencia (Ohms) | Onda P/R (mV) | Slew/rate (mV/ms) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ventrículo Derecho (Caso 1) | 0.4 | 0.7 | 1.4 | 650 | 13.4 (R) | 0.69 |
| Atrio Derecho (Caso 1) | 0.5 | 1.0 | 2.0 | 770 | 2.4 (P) | 0.11 |
| Atrio Izquierdo (Caso 1) | 0.4 | 1.5 | 3.7 | 500 | 5.6 (P) | 0.35 |
| Ventrículo Sistémico (Caso 2) | 0.4 | 0.9 | 1.8 | 780 | 9.0 (R) | 1.04 |
| Atrio Izquierdo (Caso 2) | 0.5 | 0.4 | 0.9 | 580 | 2.0 (P) | 0.35 |
| Ventrículo Anatómicamente Izquierdo (Caso 2) | 0.3 | 0.9 | 1.8 | 580 | 3.2 (R) | 0.4 |
| Atrio Derecho (Caso 2) | 0.5 | 1.2 | 2.4 | 560 | 1.9 (P) | 0.24 |