En México, desde inicios de la década de los ochenta, se perfilaron intenciones gubernamentales de transformar los servicios de salud, lo que sentó las bases para un proceso de reforma. Durante el mandato de Carlos Salinas de Gortari, se inició el desmantelamiento de la seguridad social y se fortalecieron las acciones de focalización contra la pobreza, que incluían actividades en salud dependientes del Ejecutivo Federal. Estas tendencias se profundizaron, y a partir del año 2000, durante el gobierno de Vicente Fox, se diseñó y aplicó el Programa Nacional de Salud 2001-2006, titulado “La democratización de la salud en México”.
A partir del 1º de enero de 2004, el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) entró en operación, cuyo brazo ejecutivo es el Seguro Popular de Salud (SPS). Este seguro fue creado para cubrir progresivamente a todos aquellos ciudadanos que habían quedado excluidos de la seguridad social convencional, incluyendo trabajadores por cuenta propia, desempleados, trabajadores del sector informal de la economía y personas fuera del mercado laboral, junto con sus familias.
Según la versión oficial, el principal objetivo del SPS es sustituir el pago de bolsillo de las familias por el prepago, una condición indispensable para el financiamiento de los seguros médicos y la expansión del sector privado. La población objetivo fueron las familias de los seis primeros deciles de la distribución de ingreso que no son derechohabientes de la seguridad social, residentes en el territorio nacional y con acceso a unidades de salud con capacidad y calidad suficiente para ofrecer los servicios médicos.
La necesidad de esta reforma se basó en importantes desequilibrios financieros. En México, más de la mitad de los recursos para la salud provienen del gasto privado, directamente del bolsillo de las familias, lo que lo hace ineficiente e inequitativo. Se calcula que anualmente de dos a tres millones de familias mexicanas incurren en gastos catastróficos por motivos de salud. Para enfrentar estos desafíos, se propuso y se aprobó la creación del SPSS, con el fin de construir una nueva estructura financiera para el sistema mexicano de salud.
Cobertura y Servicios del Seguro Popular de Salud
El SPS garantiza el acceso a cerca de 100 intervenciones que cubren más del 90% de las causas de atención ambulatoria y cerca del 70% de las causas de atención hospitalaria en las instituciones públicas. Los servicios ofrecidos se dividen en:
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- Servicios esenciales: Estos se contemplan en el Catálogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES) y se ofrecen en unidades de atención ambulatoria y hospitales generales. Constituyen un cambio notable en la concepción del derecho a la salud, que circunscribe la prestación de servicios a un catálogo de beneficios médicos de primer nivel y otros de hospitalización para especialidades básicas en el segundo nivel de atención.
- Servicios de alto costo: Estos se ofrecen en hospitales de especialidad.
Estructura de Financiamiento del Seguro Popular de Salud
El modelo de financiamiento del Seguro Popular de Salud se basa en una estructura tripartita, buscando ser similar a la de las instituciones de seguridad social tradicionales como el IMSS y el ISSSTE. Esta estructura se compone de tres fuentes principales de recursos:
- Una aportación del Estado nacional, también conocida como cuota social.
- Una aportación solidaria, cubierta por los gobiernos estatales y federales.
- Una aportación familiar, análoga a la cuota obrera de la seguridad social.
Aportación del Estado Nacional (Cuota Social)
La aportación del Estado nacional juega un papel fundamental para generar una mayor equidad financiera entre instituciones. Esta fue establecida inicialmente en la reforma a la Ley del Seguro Social de 1997. Por cada persona afiliada al IMSS, el Estado aporta el valor actualizado del 13.9% de un salario mínimo general anual del Distrito Federal, el cual se ajusta periódicamente según la inflación. En el momento actual, esta cuota equivale aproximadamente a 2 400 pesos por cotizante al año.
Con la reforma a la Ley General de Salud, esta cuota social, que antes estaba limitada a los trabajadores del sector privado formal, beneficia ahora también a los afiliados al SPS, buscando equilibrar el acceso a recursos públicos entre asegurados y no asegurados.
Aportación Solidaria: Contribución Estatal y Federal
La aportación solidaria es un pilar importante para el financiamiento del SPS y se compone de la siguiente manera:
- Una aportación estatal mínima, equivalente a 0.5 veces la cuota social.
- Una aportación federal, equivalente a 1.5 veces la cuota social, que proviene del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA, Ramo 33).
Estos recursos federales ya financian la mayor parte de las actividades de salud en las entidades federativas, y las reglas explícitas para la concurrencia de estos fondos buscan generar una mayor equidad en el compromiso de los gobiernos estatales con la atención a la salud.
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Aportación Familiar Anual al Seguro Popular de Salud
La aportación familiar es un componente crucial en el modelo de financiamiento del SPS. Es análoga a la cuota obrera de la seguridad social, con una característica distintiva: es proporcional a la capacidad de pago de la familia. Esto significa que, en el caso de las familias muy pobres, la aportación familiar puede ser de cero.
El costo de la afiliación para los beneficiarios se cubre mediante un subsidio federal, proveniente de recursos fiscales, y las cuotas correspondientes a los beneficiarios se determinan según su decil de ingreso. Al igual que la contribución solidaria estatal, las contribuciones familiares se recaban en el ámbito estatal. La naturaleza voluntaria del proceso de afiliación es una característica esencial de la reforma que busca democratizar el presupuesto y constituye un incentivo para fortalecer el sistema de atención y proveer servicios de la mejor calidad posible.
Destino y Administración de los Recursos del SPS
Los recursos financieros del Seguro Popular de Salud se administran a través de varios fondos, garantizando la cobertura específica de los diferentes tipos de servicios:
- El Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona (FASSP): Este fondo financia los servicios esenciales del Catálogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES), que se ofrecen en unidades de atención ambulatoria y hospitales generales. Más del 90% de los recursos públicos del SPS, provenientes de la cuota social y las contribuciones solidarias federal y estatal, se asignan a los estados para financiar este paquete.
- El Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC): Este fondo se destina a cubrir los servicios de alto costo ofrecidos en hospitales de especialidad. Se constituye con el 8% de la suma de la cuota social, la aportación solidaria federal y la aportación solidaria estatal, además de otras fuentes como intereses devengados y aportaciones adicionales por donaciones o aprovechamientos fiscales.
- Fondo para Promoción de Infraestructura: Equivalente al 2% de la suma de la cuota social, la contribución solidaria federal y la contribución solidaria estatal, está destinado a la promoción de infraestructura en las comunidades pobres.
- Fondo para Fluctuaciones y Retrasos: Igual al 1% de la misma suma mencionada anteriormente, cubre las fluctuaciones en la demanda y los pagos temporalmente retrasados dentro de los estados.
Este modelo de financiamiento genera un cambio radical en los incentivos para los gobiernos estatales y los prestadores, ya que la asignación de recursos está determinada en gran medida por el número de familias afiliadas al SPS, orientándose así por la demanda. Esto busca producir una mayor equidad geográfica y una mayor transparencia en la asignación y el uso de los recursos.
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