Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son una clase de medicamentos antidepresivos recetados para el tratamiento de una variedad de trastornos psiquiátricos.
El primer ISRS importante que se presentó al público en general fue la fluoxetina (más comúnmente conocida como Prozac) a fines de los años 80. El Prozac sigue siendo uno de los ISRS más populares en la actualidad.
En muchos casos, encontrar un antidepresivo que funcione es un proceso de prueba y error. Un paciente puede necesitar probar varios tipos de medicamentos antes de ver los resultados.
El pensamiento moderno sugiere que la depresión es un problema de circuitos no de química. En este enfoque, los síntomas de la depresión son el resultado de una falla en la formación de sinapsis y los cambios en el nivel de actividad de varios centros de señales emocionales, que se ponen en marcha por la sobreactividad del sistema de respuesta al estrés, a menudo como respuesta a una experiencia adversa temprana.
¿Cómo funcionan los ISRS?
Se cree que los ISRS funcionan aumentando la cantidad del neurotransmisor serotonina en el cerebro, aunque se desconoce su mecanismo de acción exacto. Se cree que la serotonina es baja en personas con depresión mayor y trastornos de ansiedad.
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Los inhibidores selectivos de la captación se unen a las moléculas transportadores que acompañan típicamente a los neurotransmisores a lo largo de la sinapsis. Al tomar el espacio que usualmente ocupa el neurotransmisor en el transportador, y evitar que el neurotransmisor sea retirado de su función, los inhibidores selectivos de la captación aumentan los niveles del neurotransmisor disponibles en la sinapsis.
El aumento de los niveles de los neurotransmisores atribuidos a los ISRS podría contribuir a un alivio de la depresión, pero no es considerado como la fuente principal de mejora. Otra razón es que los cambios de neurotransmisor pueden suceder inmediatamente, pero los medicamentos pueden tardar seis semanas o más en dar alivio a los síntomas.
La teoría monoaminérgica
La teoría monoaminérgica sobre la depresión ha sido una influencia por largo tiempo. Sostiene que la depresión es el resultado de un déficit en uno o más neurotransmisores en el cerebro. Vincula los neurotransmisores a grupos específicos de síntomas. Por ejemplo, las señales dependientes de la serotonina afectan el sueño, la digestión, el humor y la regulación emocional: la neuroepinefrina impulsa la respuesta de lucha-huída; y la dopamina ha sido vinculada a la motivación, el movimiento y la capacidad para el placer.
Usos de los ISRS
Aunque los ISRS se utilizan principalmente para tratar la depresión, pueden ser útiles para reducir la ansiedad y las afecciones relacionadas. En algunos casos, también se han utilizado para tratar trastornos relacionados con los impulsos como la anorexia o la tricotilomanía (el trastorno de arrancarse el cabello), aunque la evidencia de su eficacia para estos trastornos es mixta y no son un tratamiento de primera línea en muchos casos.
Una revisión de la investigación de 2018 encontró que la mayoría de los pacientes que eventualmente vieron mejoras en su estado de ánimo informaron primero mejoras en la cognición. Después de aproximadamente cuatro a seis semanas de tratamiento, los pacientes que responden a los ISRS probablemente notarán que tienen más energía, están menos ansiosos y se sienten menos desesperados por el futuro.
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Dado que los síntomas a los que se dirigen los ISRS son principalmente psicológicos, es probable que los cambios sean sutiles y no progresen de forma lineal. En casos de depresión, los síntomas no relacionados con el estado de ánimo, como el insomnio o la lentitud mental, pueden comenzar a mejorar primero, a menudo dentro de las tres semanas posteriores al inicio del tratamiento.
Efectividad de los ISRS
Un gran metanálisis publicado en The Lancet en 2018 encontró que, en general, todos los ISRS y los IRSN eran más efectivos que un placebo en el tratamiento de adultos con depresión mayor. Los ISRS no tratan la depresión en aproximadamente un tercio de todos los pacientes deprimidos. Estas personas pueden seguir sufriendo síntomas persistentes, como fatiga, dolor, insomnio, dificultad para concentrarse y falta de placer.
Los ISRS son un tipo popular de medicamento antidepresivo que reduce los síntomas depresivos y los pensamientos suicidas, aunque la evidencia de que podrían prevenir el suicidio es limitada. Sus efectos beneficiosos tienden a ser más fuertes para las personas con depresión más grave.
Nunca ha estado claro cómo los ISRS contrarrestan la depresión. A pesar de todos los libros y la atención que obtienen, los medicamentos alivian la depresión completamente en solo un tercio de los pacientes. Los ISRS no funcionan en absoluto en un tercio completo de pacientes y proveen solo alivio parcial de los síntomas en otro tercio de los pacientes.
La creencia de que la depresión es un desbalance químico ocasionado por los niveles bajos de serotonina ha sido ampliamente aceptado, a pesar de que no hay evidencia de ello.
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El cerebro es complicado y la ciencia no comprende completamente todos los mecanismos de la depresión.
La depresión es una enfermedad muy difícil de tratar. La terapia de conversación, aunque es innegablemente útil, a menudo no es suficiente para erradicar por completo los síntomas o evitar una recaída. Los pacientes a los que se les receta un ISRS que no parece controlar bien sus síntomas a menudo se sienten desanimados o no están dispuestos a probar otra opción, lo que complica aún más sus perspectivas de tratamiento. Es importante recordar que cualquier régimen de antidepresivos tarda semanas o meses en comenzar a actuar sobre los síntomas. Y aunque algunas formas de depresión parecen resistir el tratamiento con antidepresivos, en muchos casos, puede ser necesario probar dos, tres o cuatro medicamentos antes de encontrar uno que funcione.
Efectos secundarios y controversias
Aunque esta clase de medicamentos se desarrolló con la esperanza de eliminar algunos de los efectos secundarios desagradables (y peligrosos) de sus predecesores, persisten ciertos efectos secundarios. Algunos son muy graves, como un mayor riesgo de ideación suicida o paro cardíaco, mientras que otros, como la boca seca o la disfunción sexual, pueden ser problemáticos, pero no ponen en peligro la vida. Sin embargo, debido a sus efectos secundarios, así como a sus resultados inconsistentes en el tratamiento de la depresión, continúan generando controversia.
Efectos secundarios comunes
- Aproximadamente el 70 por ciento de las personas que toman ISRS experimentarán alguna forma de disfunción sexual, incluida la pérdida del orgasmo. Incluso cuando los ISRS aumentan los niveles de serotonina, tienen un efecto amortiguador sobre la dopamina, que es responsable de la euforia del enamoramiento.
- Tomar antidepresivos se ha relacionado con un aumento de peso significativo. Las mujeres y las personas que ya tienen sobrepeso tienen más probabilidades de experimentar este efecto secundario indeseable.
- La mayoría de los pacientes que toman un antidepresivo ISRS deben reducir gradualmente su uso en lugar de dejar de hacerlo de golpe.
- El síndrome serotoninérgico generalmente ocurre cuando un paciente toma dos o más medicamentos serotoninérgicos. Los síntomas pueden incluir pupilas dilatadas, pérdida de coordinación, debilidad o rigidez muscular, agitación o frecuencia cardíaca rápida.
A pesar de su popularidad, los ISRS han sido sujetos a controversia desde el principio. Muchas personas son escépticas acerca de qué tan efectivos son en realidad y cuánto cuestan. Se han manifestado preocupaciones sobre efectos secundarios serios, como un aumento en pensamientos suicidas y el potencial de causar daño al feto durante el embarazo. Cuando todos los resultados de los ensayos de los medicamentos se examinan en conjunto, los ISRS han probado ser modestamente más efectivos que un placebo para aproximadamente un tercio de los individuos que los prueban.
A pesar del rápido incremento en uso del ISRS, su uso en personas jóvenes ha levantado algunos cuestionamientos. Después de examinar los resultados de un estudio de 2004, la FDA ordenó que los fabricantes de medicamentos incluyeran una advertencia de que los antidepresivos pueden incrementar los pensamientos y comportamientos suicidas en niños y adolescentes. Los críticos de esta advertencia argumentan que asusta a los padres y a los jóvenes de usar un tratamiento potencialmente útil. De hecho, no se sabe lo suficiente acerca de la forma en que los medicamentos afectan los cuerpos de los niños versus el de los adultos para que sean la primera opción de tratamiento.
El papel de la serotonina
Los ISRS han sido controversiales por largo tiempo porque reflejan el debate sobre la teoría de la causa de la depresión. Mientras que la teoría del desbalance químico ha sido ampliamente debatida, los niveles de serotonina aún podrían jugar un papel en el incremento del riesgo de depresión de una persona. Los niveles bajos de serotonina han sido vinculados a una mayor inflamación.
Síntomas específicos catalogados:
- Estado de ánimo disminuido
- Pérdida de interés en actividades previamente realizadas
- Disminución de las relaciones con el entorno social, como consecuencia de estos tres síntomas primordiales, pueden presentarse, además, alteraciones del sueño como insomnio, sentimientos de culpa, baja autoestima, dificultad en concentrarse y atención
Tratamiento farmacológico:
El tratamiento “debe llevarse de una manera integral, todas las áreas del paciente, tanto clínicas como personales, social, psicológica y biológica, abordando la problemática desde un punto de vista completo, por esto es necesario y se recomienda que diversos especialistas tomen en cuenta este punto delicado”. Tomando como ejemplo lo siguiente: “El paciente visita al psiquiatra, lleva su tratamiento farmacológico de una manera correcta.
El hecho de comenzar el tratamiento con un fármaco antidepresivo por primera vez es una de las fases más complejas en el tratamiento de la enfermedad, debido a que el paciente puede estar consciente o no de su padecimiento, y por tal motivo, no tomar en serio la enfermedad o, por el contrario, crear un panorama completamente catastrófico y caer en el desánimo total. Durante la fase inicial, algunos pacientes mencionan una leve mejoría o, por otro lado, un aumento de los síntomas, por lo cual pueden llegar a detener el tratamiento.
Tipos de fármacos antidepresivos:
- Fármacos antidepresivos que “se encargan de emplear y optimizar las concentraciones de serotonina y noradrenalina (la materia prima encargada de las emociones). Este tipo de fármacos bloquean la acción de la enzima monoamino oxidasa (MAO), evitando así la degradación de noradrenalina, serotonina y dopamina por parte de la neurona presináptica, consiguiendo que haya mayor concentración de neurotransmisor disponible en la sinapsis (puente encargada de la comunicación en las neuronas) y, por ende, un aumento en la actividad del cerebro. Estos fármacos se absorben de manera rápida y con una acción máxima de una a tres horas. Su vida biológica es sólo de dos a cuatro horas, pero si es del tipo IMAO irreversible, se administra sólo una vez al día por su largo tiempo de acción. En general, este tipo de antidepresivos tiene poca utilidad hoy día.
- La función de este tipo de fármacos se basa en bloquear el transporte de serotonina y noradrenalina, y en menor medida de dopamina, de forma que estos químicos no pueden ser enviados de vuelta a la neurona que envía las señales para ser reutilizados, consiguiéndose así una mayor concentración de neurotransmisor, aumentando el nivel de la actividad neuronal y por tanto la mejora del estado de ánimo en la persona. Los ADT tienen una buena absorción oral y su pico máximo es de dos a seis horas. La vida media es de 16 a 72 horas. Actualmente, en el mercado hay un buen número de fármacos ADT: amitriptilina, amoxapina, clomipramina, dosulepina, doxepina, imipramina, lofepramina, nortriptilina, trimipramina, y son de primera elección para el tratamiento de la depresión.
- Los ISRS bloquean de una manera específica el transporte de la serotonina, impidiendo que ésta vuelva a la neurona que envía las señales para su reutilización, y así aumenta la concentración de serotonina en la sinapsis libre para unirse a su receptor. Tienen una buena absorción oral, aunque lenta, con una acción máxima de cuatro a ocho horas. Normalmente el médico hace uso de este tipo de fármacos en trastornos de ansiedad como fobia social, trastornos obsesivos compulsivos y trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia y atracones).
Se ha observado, en diferentes estudios con pacientes depresivos, una menor incidencia en los efectos secundarios. El tratamiento de la depresión debe ser abordado desde un punto de vista integral, donde el apoyo, por parte de los profesionales de la salud y de los familiares, debe ser completo, con un enfoque que vaya encaminado no sólo a aliviar los signos y síntomas de la depresión, sino también a detectar las posibles causas que provocan el padecimiento desde los factores mencionados anteriormente (biológicos, psicológicos y sociales).
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