A lo largo de 29 años como agente de seguros, me he dado cuenta de que deducible y coaseguro son conceptos que con frecuencia generan dudas y malentendidos entre usuarios y aseguradoras. Los términos que utilizan las pólizas de Gastos Médicos Mayores pueden ser un poco abrumadores y difíciles de entender o aplicarlos a la hora de tener una emergencia médica. Por ello, es importante contar con la información necesaria para saber diferenciar entre deducible y coaseguro.
Ante cualquier imprevisto, ya sea enfermedad o accidente, se debe tener claro que existen gastos indemnizables que el seguro cubrirá, pero hay otra cantidad -la suma del deducible y el coaseguro- que los clientes deberán pagar. Pero si tenemos la fortuna de contar con un seguro de gastos médicos mayores, es importante conocer las características del producto que compramos o que nos otorga la empresa donde laboramos. Ante un escenario de hospitalización por apendicitis, me han preguntado cuál sería el costo estimado de la atención para el asegurado. Las preguntas clave son: ¿cuánto pagará el asegurado de su bolsa y cuánto la aseguradora?
¿Qué es un Seguro de Gastos Médicos Mayores?
Comencemos por definir lo que es un Seguro de Gastos Médicos Mayores. Un seguro de gastos médicos mayores GNP es una póliza que te ampara ante accidentes o enfermedades que afecten tu salud mediante un reembolso por parte de la aseguradora o el pago directo de la aseguradora. Al igual que otro tipo de pólizas, tiene como principio la repartición del riesgo, es decir, que mucha gente se asegure y pague una prima. De esta forma, en el momento en que alguno de los asegurados sufra una eventualidad que comprometa su salud, dicho imprevisto no ponga en riesgo su patrimonio. Este tipo de seguro es un respaldo financiero para los asegurados ya que te brinda un apoyo ante gastos imprevistos por un accidente o enfermedad.
Desglosando los Conceptos Clave
Elegir un seguro de gastos médicos mayores implica tomar decisiones importantes que afectarán tu cobertura y tu bolsillo. Entre los conceptos clave a entender se encuentran el deducible, el coaseguro y el tope de coaseguro. Sí, tienes dudas acerca de cada uno de esos conceptos, nosotros te dejamos los términos y en qué casos se aplican.
El Deducible
¿Qué es el Deducible en Gastos Médicos? Deducible es un término muy común en el medio asegurador, pero, ¿qué es? El deducible es una cantidad fija que debes cubrir antes de que tu seguro comience a pagar. Es la parte fija de la que es responsable el asegurado en cada accidente o enfermedad cubierta en la póliza. Dicha cantidad deberá ser cubierta cada que el usuario sufra alguna emergencia médica por un nuevo padecimiento o enfermedad. Recuerda que los montos son fijos.
Lea también: A.C. y Resolución Miscelánea 2015
Es una cantidad fija que se especifica en la carátula de la Póliza. Si es una Póliza que tú contrataste, seguramente definiste el deducible con la orientación de tu asesor en seguros. Si es una Póliza de Grupo, normalmente se expresa en salarios mensuales (smgm). Esta cantidad determina a partir de qué monto comienza la participación de la aseguradora. Por esta razón, todos los Seguros de Gastos Médicos tienen un deducible.
El deducible es un delimitador de qué es un gasto mayor. En cada Póliza, este monto delimita la frontera entre el gasto menor y el gasto mayor. Los eventos pequeños, es decir, menores o iguales al deducible corren por tu cuenta y normalmente no ponen en riesgo tu economía. Si el padecimiento rebasa el monto definido como deducible, a partir de esa cantidad se podrá hacer la reclamación a la aseguradora.
La elección de un deducible más alto implica un costo de seguro menor, pero también significa que tu desembolso inicial en caso de enfermedad será más elevado. Para los jóvenes, aumentar el deducible modifica poco el costo del seguro, por lo que podría ser conveniente optar por deducibles más bajos. Sin embargo, en edades avanzadas, un deducible más alto puede traducirse en un ahorro significativo en las primas.
El Coaseguro
¿Qué es el Coaseguro? El coaseguro es un porcentaje que te corresponde pagar de los costos médicos una vez que el deducible ha sido cubierto. Es un porcentaje que debes pagar cuando uses tu seguro. Se aplica en el Seguro de Gastos Médicos Mayores y su función es compartir el riesgo con la aseguradora, ¿Qué quiere decir? Se determina a partir del porcentaje de participación que debes pagar en un siniestro luego de haber descontado el deducible. Es el porcentaje a cargo del asegurado estipulado en la carátula de tu póliza y se debe pagar tras cubrir el deducible.
Es una forma en la que el asegurado y la aseguradora comparten el costo de los servicios médicos. De ese modo, el usuario asume una responsabilidad compartida con la compañía, así como conocer y estar involucrado en cada uno de los gastos que se generen. El porcentaje de participación del coaseguro suele ser del 10%, en pocas ocasiones se eleva, aunque puede ser una opción para disminuir el costo de la prima de seguro de gastos médicos. Pero ya es decisión del asegurado y los términos que desea elegir para su póliza.
Lea también: ¿Cómo tributan las transferencias internacionales?
En algunos casos, las mejores aseguradoras de gastos médicos mayores tienen beneficios respecto al coaseguro y te dan la opción de escoger entre los hospitales de menor nivel para reducir el porcentaje del coaseguro. No, el coaseguro no se paga en todos los casos, ya que, depende del tipo de atención médica y los beneficios contratados.
Aplicación del Coaseguro según el Tipo de Atención Médica
| Tipo de atención médica | Aplicación del coaseguro |
|---|---|
| Accidentes | En muchas pólizas, el coaseguro se elimina o se reduce en accidentes. Algunas aseguradoras cubren el 100% de los gastos después del deducible. Debes revisar si la póliza incluye el beneficio de eliminación de coaseguro por accidente. |
| Emergencias médicas | En general sí aplica el coaseguro, pero puede reducirse o eliminarse si la atención se brinda en un hospital que pertenezca a la red médica preferente de la aseguradora. |
| Enfermedades crónicas | Sí aplica el coaseguro y es donde mayor impacto económico tiene. Aquí es clave contar con un coaseguro bajo y un tope máximo bien definido. |
| Atención ambulatoria | En consultas, estudios y tratamientos sin hospitalización, el coaseguro puede aplicar o no, dependiendo del plan contratado. Depende de cómo se definió en tu póliza. |
Existen diferentes formas de aplicar el coaseguro en cuanto a su recurrencia. Se paga una sola vez por cada enfermedad o condición medica diagnosticada. Este tipo de coaseguro es más común en enfermedades largas o tratamientos continuos. Otra modalidad es que se paga cada vez que ocurre un evento médico distinto, aunque sea en el mismo año. No es común pero muy conveniente para personas con uso frecuente del seguro y normalmente va acompañado de un tope de coaseguro anual.
El Tope de Coaseguro
¿Qué es el Tope de Coaseguro? El tope de coaseguro establece un límite máximo a lo que debes pagar como coaseguro en un siniestro. Este límite es esencial para protegerte contra gastos exorbitantes en tratamientos de alto costo, como enfermedades catastróficas. Es vital elegir una póliza con un tope de coaseguro para evitar sorpresas desagradables. ¿Cuál es el beneficio del tope de coaseguro? El coaseguro llega a tope en enfermedades muy costosas.
Caso Práctico: Comprender los Pagos en un Siniestro
Este ejercicio tiene doble propósito. En primer lugar, aproxima una respuesta a los clientes que me han preguntado cuánto tendrían que pagar por una hospitalización por un diagnóstico de apendicitis. Hagamos el cálculo con un ejemplo claro. Por ejemplo, imagina que tienes un seguro de gastos médicos mayores que cubre cirugías con un coaseguro del 20% y una suma asegurada de $1,000,000 de pesos mexicanos. Un día, necesitas someterte a una cirugía de bypass coronario, cuyo costo total de la operación asciende a $800,000; en este caso, tu póliza tiene un deducible de $50,000.
Sobre el monto restante después del deducible, deberás cubrir el 20% del costo, mientras que la aseguradora se hace responsable del 80% restante. En este ejemplo, al ser un asegurado debes pagar los $200,000 de tu bolsillo y la aseguradora se hace responsable de los $600,000 restantes. En un supuesto como el que mencionamos con anterioridad, la persona gastará $200,000 en la hospitalización por apendicitis. Todos estos gastos sumados son el TOTAL de la enfermedad.
Lea también: ¿Cuánto se paga a Hacienda al ganar la lotería?
Deducible vs. Coaseguro: Una Comparación Rápida
Para mayor claridad, estos son los conceptos y sus diferencias fundamentales:
- Deducible: Monto que el asegurado se compromete a pagar ante la presencia de un accidente, enfermedad o padecimiento. Dicha cantidad deberá ser cubierta cada que el usuario sufra alguna emergencia médica por un nuevo padecimiento o enfermedad. Recuerda que los montos son fijos.
- Coaseguro: Una forma en la que el asegurado y la aseguradora comparten el costo de los servicios médicos. De ese modo, el usuario asume una responsabilidad compartida con la compañía, así como conocer y estar involucrado en cada uno de los gastos que se generen.
Por lo tanto, el deducible y el coaseguro son conceptos que de alguna manera facilitan a las aseguradoras regular los costos de las primas y hacerlas más accesibles para sus clientes. Los costos de un Seguro de Gastos Médicos se pueden determinar de acuerdo a varios factores.
Elegir tu Seguro de Gastos Médicos Mayores
Al comprender el funcionamiento del deducible, coaseguro y tope de coaseguro, puedes tomar una decisión informada y configurar una cobertura que sea útil en caso de enfermedad o accidente. Es importante leer y entender ciertas partes y conceptos que contiene tu póliza de Gastos Médicos Mayores. Tener el conocimiento necesario te dará las herramientas para trabajar y negociar con el ajustador, para evitar trampas en las interpretaciones de la cobertura.
Algunos de los puntos clave a revisar en tu póliza incluyen:
- Deducible
- Coaseguro
- Tabulador de honorarios médicos
- Red de Hospitales
- Exclusiones
- Preexistencias
- Periodo de espera
Debes ser claro y decir la verdad de enfermedades preexistentes, ya que solo de esa manera podremos adecuar una póliza a tus necesidades específicas que te pueda amparar en cualquier momento. Un comparador de seguro de gastos médicos mayores son una herramienta útil. Los resultados arrojados muestran las opciones que se adecuan a tus necesidades. Con nuestra asesoría, el proceso es simple, rápido y enfocado en encontrar lo mejor para ti.
El seguro de gastos médicos mayores GNP Decide es una opción ideal para personas que buscan una cobertura médica accesible sin sacrificar beneficios esenciales. Contrata tu seguro de gastos médicos mayores GNP Decide y protégete ante cualquier imprevisto de salud sin afectar tu economía. Ingresa tus datos al cotizador GNP de GMM y recibe una propuesta pensada especialmente para ti sin costo alguno.
Hacer frente a cualquiera de estos supuestos sin un seguro de gastos médicos mayores sin duda pondría en riesgo el patrimonio personal y de toda la familia. Tener un Seguro de Gastos Médicos siempre es una buena opción. Protege tu patrimonio ante la posibilidad de una eventualidad de salud que lo ponga en riesgo. Tú y tus seres queridos lo merecen.