En los últimos años las necesidades de salud de la población han ido cambiando: mayor prevalencia de enfermedades crónicas, dependientes, invalidantes, VIH/SIDA, enfermedades mentales, etc. En definitiva, son problemas de salud en los que se requiere de un abordaje en su tratamiento no sólo farmacológico, sino que todos precisan de unos cuidados de larga duración, que se hacen imprescindibles para el buen seguimiento de dichos procesos.
Uno de los mayores retos que se les plantean a los profesionales sanitarios cuando tratan con pacientes crónicos es que éstos cumplan con el plan terapéutico que se les ha prescrito. Es un elemento importante para el control de todas las enfermedades y la eficacia de las terapias, también para quienes viven esclerosis múltiple.
¿Qué es un Régimen Terapéutico y su Cumplimiento?
Se propone al paciente un tratamiento que conlleva modificaciones en el estilo de vida y farmacoterapia asociada. Por tanto, se habla de buen “cumplimiento terapéutico” cuando el paciente sigue las indicaciones de su médico en cuanto a las pautas de tratamiento correctas (dosis, forma de administración, intervalos de infusión, periodicidad de los controles, etc.). Normalmente, el término ‘cumplimiento’ incluye estas dos ideas: tanto la adherencia como la persistencia.
En el lenguaje enfermero, la dificultad para lograr este objetivo de seguimiento se denomina Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico (MIRT). Este diagnóstico es definido como una situación en que la manera en que la persona integra en su vida cotidiana el programa de tratamiento de la enfermedad y sus secuelas resulta inadecuada para alcanzar los objetivos de salud fijados.
Importancia de la Adherencia y su Impacto
Seguir una prescripción, la adherencia terapéutica, es un proceso complejo. Se ha documentado una asociación clara y directa entre la falta de adherencia y persistencia y peores resultados en salud. Cuando el cumplimiento del tratamiento es incorrecto, ya sea por una falta de adherencia o de persistencia, los costes de la atención sanitaria a la persona aumentan. Esto se debe a que requerirá más visitas a consultas externas, y a urgencias, además de producirse más ingresos hospitalarios. También se produce aumentos de dosis u otros cambios en la medicación.
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Factores que Contribuyen al Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico
Existen varios factores que pueden desembocar en un problema de adherencia y persistencia. Estos no solo dependen del paciente sino también de la propia enfermedad, del médico y del tratamiento.
Factores Generales
- Relacionados con el paciente: Falta de implicación del propio paciente, negación de la enfermedad, desconfianza, falta de tiempo, y duración del régimen terapéutico.
- Relacionados con la enfermedad: Las enfermedades crónicas son la primera causa de morbi-mortalidad en todo el mundo. La sensación de no enfermedad por patologías que no producen síntomas en fases iniciales.
- Relacionados con el profesional sanitario: A veces, no se investiga su adecuado cumplimiento, o no se hace de forma correcta debido a diferentes causas (falta de tiempo, desmotivación, etc.).
- Relacionados con el tratamiento: Regímenes terapéuticos complicados, polifarmacia.
Desafíos Específicos en Pacientes Ancianos
El manejo del régimen terapéutico del anciano es en muchas ocasiones inadecuado, debido a determinados factores generalmente relacionados con la tercera edad, como son: pluripatología asociada a polifarmacia con regímenes terapéuticos complicados; desconocimiento de los ancianos sobre sus enfermedades y pautas de tratamiento con baja adherencia a los tratamientos; prescripción de fármacos por diversos especialistas; autoprescripción farmacológica; déficits sensitivos (visuales, auditivos, etc.); posible deterioro cognitivo, etc.
Esta falta de adherencia al tratamiento suele aumentar debido a conocimientos deficientes sobre la enfermedad, sus síntomas o las complicaciones; por falta de implicación del propio paciente; por negación de la enfermedad, desconfianza, etc.
Evaluación de la Adherencia al Régimen Terapéutico
Disponemos de herramientas para evaluar estos aspectos como la entrevista sobre los hábitos, o diversos test para la farmacoterapia (cumplimiento autocomunicado o de Haynes; el de Morisky-Green; método de recuento de medicamentos). Cuando se hacen investigaciones sobre cómo influye en nuestros resultados en salud, la adherencia suele medirse en porcentajes (el número de días que cumplimos el tratamiento dividido por los días transcurridos).
Estos test nos ayudan a identificar claramente a un incumplidor manifiesto, pero no al buen cumplidor. Para ello, nos ofrece mayor fiabilidad los resultados clínicos (presión arterial, glucemia, etc.); pues, cuando el tratamiento es el apropiado, un buen grado de control sugiere cumplimiento efectivo del régimen terapéutico.
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Estrategias para Mejorar la Adherencia
Diversos estudios realizados en los últimos años intentan abordar esta cuestión.
Simplificación del Régimen y Ayudas
Son fórmulas orientadas a simplificar el régimen de prescripción, es decir utilizar fármacos de una sola toma al día, de liberación prolongada. Son fórmulas que generan recordatorios y otras ayudas para la toma de la medicación, como el uso de dispositivos calendarios, pastilleros, etc.
Implicación del Paciente y su Entorno
En este caso el objetivo es involucrar a personas del entorno para generar un ambiente positivo y de apoyo continuo al paciente. En cualquier caso, siempre debemos cuestionar al paciente por sus principales temores respecto a la enfermedad y resolverlos. En el cumplimiento terapéutico intervienen muchos factores, si bien uno de los aspectos clave para mejorarlo es que el paciente entienda bien su enfermedad y su tratamiento.
Rol de los Profesionales Sanitarios
Los profesionales sanitarios deben ser conscientes de que un inadecuado manejo del régimen terapéutico conlleva importantes costes económicos y disminución del bienestar de los pacientes. El personal sanitario debe asumir la existencia de pacientes no cumplidores, y establecer las medidas necesarias para detectarlos. Para ello se proponen diversas medidas, tanto farmacológicas, como de hábitos saludables.
Recomendaciones Específicas para Pacientes Ancianos
Entre las medidas para fomentar la adherencia al tratamiento en el paciente anciano, destacan las siguientes:
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- Establecer un diagnóstico correcto y tratar solo si hay amenaza para la vida, función o confortabilidad.
- Prescribir el menor número de medicamentos y con régimen terapéutico simple, reducir la prescripción inadecuada.
- Es preferible utilizar la vía oral líquida.
- Involucrar a la familia.
El Desafío Global de las Enfermedades Crónicas y la Adherencia
Las enfermedades crónicas constituyen un desafío importante que ha debido asumir la salud pública en el último medio siglo, un problema con graves repercusiones, tanto a nivel individual, familiar como social en general. Son causa importante del aumento del coste sanitario, estimándose que en los países occidentales son responsables del 75% del gasto sanitario y de más del 80% del gasto farmacológico. El incumplimiento del tratamiento a largo plazo de las enfermedades crónicas es un problema mundial de gran magnitud y que tiende a aumentar en los países desarrollados, según el informe de la OMS (2003) "Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for Action".
La atención a personas que padecen enfermedades crónicas (como diabetes, hipertensión, etc.) es una de las tareas más importantes tanto para médicos como para enfermeros de atención primaria, que persiguen un adecuado control de dichas patologías. Desde el ámbito de trabajo de enfermeras de Atención Primaria (AP), las intervenciones deben estar encaminadas a implementar las estrategias y evidencias existentes, reduciendo las enfermedades crónicas y los factores relacionados con ellas.
Estudio sobre Factores Relacionados con el Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico en Pacientes Crónicos
Un estudio abordó el análisis e identificación de las causas que producen Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico en pacientes crónicos de consulta de enfermería. La importancia del estudio radica principalmente en que la primera causa de fracaso terapéutico es la falta de consecución de objetivos terapéuticos (pérdida de peso, control de TA, optimación en cifras de glucemia, abandono de hábitos tóxicos, etc.), todos ellos factores de riesgo para la prevalencia y complicaciones de las enfermedades crónicas derivadas de estilos de vida.
Objetivo
El objetivo del estudio fue analizar-identificar las causas que producen Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico en pacientes crónicos de consulta de enfermería.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, cuantitativo y cualitativo en el ámbito de la Atención Primaria. La población de estudio fueron usuarios de las consultas de enfermería, incluidos en los programas de Diabetes, HTA y Obesidad, que acudían a consulta de enfermería desde al menos 6 meses y a quienes se les había identificado el diagnóstico de enfermería Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico según NANDA. El periodo de estudio se llevó a cabo entre mayo de 2009 y septiembre del mismo año.
Se recogieron variables sociodemográficas (Edad, sexo, nivel de instrucción, profesión, número de personas con las que convive, número de personas a su cargo) y clínicas (Patologías presentes y años transcurridos desde su diagnóstico, Consultas realizadas, Factores etiológicos relacionados con el diagnóstico de NANDA). En el abordaje cualitativo, se realizaron entrevistas semiestructuradas a seis pacientes para explorar los motivos del incumplimiento.
Los datos se procesaron mediante el programa SPSS para Windows, utilizando herramientas de estadística descriptiva y analítica (Ji-cuadrado y ANOVA). Las categorías de análisis cualitativo fueron: Conocimientos y habilidades del usuario, Motivación y dificultades para cuidarse, Apoyo familiar y social, y Relación con el equipo sanitario. El proyecto fue aprobado por la Comisión de Ética e Investigación Clínica.
Resultados
Análisis Cuantitativo
En el estudio cuantitativo participaron 25 pacientes. La población tenía una edad media de 60 años, con una representación similar de hombres (48%) y mujeres (52%). Predominó un nivel de clase social bajo, con el 88% de los participantes sin estudios o con estudios primarios. Más de la mitad (52%) eran profesionales no cualificados. Los pacientes presentaban una media de 4 patologías crónicas, siendo las más prevalentes:
| Patología | Prevalencia |
|---|---|
| Diabetes | 80% |
| Obesidad | 76% |
| HTA (Hipertensión Arterial) | 68% |
| Cardiopatías y otros procesos | 68% |
| EPOC | 12% |
La media de años transcurridos desde el diagnóstico fue de 6.6 años. El factor más frecuente relacionado con el diagnóstico de enfermería Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico de NANDA (de los 18 propuestos) fue el número 8 (40%), definido como "Inadecuación del número y tipo de claves para la acción". No se encontraron diferencias significativas en la relación sexo y categorías de factores ni en la edad, pero sí se halló significación estadística (p=0,015) en la relación entre el número de patologías y los factores etiológicos.
Análisis Cualitativo
Se entrevistó a 6 mujeres con edades entre 41 y 66 años, con una media de 1.6 patologías crónicas (obesidad presente en todos los casos, diabetes y HTA en otros dos). Los resultados se agruparon en 4 categorías predefinidas:
- Conocimientos: Las participantes valoraron positivamente la información recibida de las consultas de enfermería, considerándola suficiente: "a través de la consulta me han enseñado... me lo han explicado con ejemplos sencillos" (E1). Conocían las consecuencias de la falta de cumplimiento, por ejemplo: "Pues que estaría en la residencia... o en el hospital..." (E2).
- Motivación y Dificultades: Se expresaron factores para la no adhesión como la "falta de tiempo" (E1) y la "duración del régimen", indicando que el cumplimiento disminuye con el tiempo: "la verdad que al principio, en las primeras semanas, haces mejor las cosas... pero cuando llevas un tiempo dejas de cumplir..." (E...).
- Apoyo familiar y social: Las participantes conceden un valor importante al apoyo familiar.
- Relación con el equipo sanitario: Ponderan positivamente la relación con el equipo sanitario.
Los mayores problemas encontrados en las entrevistas fueron el incumplimiento de la dieta y el ejercicio físico.
Ejemplo: Régimen Terapéutico para Artritis Reumatoide (AR)
Los tratamientos para la Artritis Reumatoide (AR) buscan no solo mejorar los síntomas sino también modificar la progresión de la enfermedad. Además de la vía y periodicidad de la administración, los tratamientos para la AR también varían en la forma y lugar de administración (hospital, domicilio, etc.).
Tipos de Medicamentos
Analgésicos y Antiinflamatorios
Son fármacos dirigidos a aliviar el dolor y la inflamación a corto plazo. Entre ellos están los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) y los glucocorticoides. Suelen administrarse por vía oral, intramuscular o rectal. Son útiles para disminuir la inflamación y ayudar a sobrellevar el dolor diario, pero no contribuyen a modificar la progresión de la enfermedad a largo plazo.
Fármacos Modificadores de la Enfermedad (FAME)
El tratamiento con este grupo de medicamentos, de administración generalmente oral o subcutánea, no sólo mejora los síntomas sino que también puede frenar la progresión clínica de la AR, reduciendo la actividad de la enfermedad a largo plazo. El fármaco más utilizado dentro de esta categoría es el metotrexato (MTX).
Terapias Biológicas
Son fármacos producidos a partir de cultivos celulares y que actúan sobre el sistema inmunitario, limitando la inflamación y reduciendo de este modo las manifestaciones clínicas de la AR. Suelen prescribirse combinados con los fármacos modificadores de la enfermedad. En la AR se utilizan varios tipos de fármacos biológicos:
- Inhibidores del TNF (Factor de Necrosis Tumoral): actúan bloqueando el TNF, una de las principales moléculas que intervienen en el proceso inflamatorio. Entre los fármacos de este grupo están: etanercept (administración subcutánea 2 veces/semana), infliximab (administración intravenosa en las semanas 0, 2, 6, y después cada 8 semanas), adalimumab (administración subcutánea quincenal) y golimumab (administración subcutánea mensual).
- Fármacos que actúan sobre los linfocitos B y T: Son las principales células implicadas en los procesos inmunitarios. Este grupo de fármacos ha demostrado su eficacia en pacientes que no han respondido bien a los inhibidores del TNF. En esta categoría se incluyen rituximab (administración en infusión intravenosa, dos infusiones separadas quince días, y luego ciclos de mantenimiento cada 6 meses) y abatacep (administración intravenosa en las semanas 0, 2 y 4 y después mensualmente).
- Inhibidores de la interleuquina 6 (IL-6): Es una molécula que desempeña un papel clave en la regulación de la inflamación. Un claro exponente de este grupo de fármacos es tocilizumab, de administración intravenosa mensual.
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