La depresión es un trastorno mental frecuente en la población general, afectando aproximadamente al 3.7% de ella. La depresión es frecuente en las mujeres que sufren infertilidad y en el embarazo. El uso de antidepresivos durante el embarazo es un tema controvertido por el riesgo potencial que pueden suponer para el feto. A menudo, la mayor preocupación es el riesgo de defectos de nacimiento por exponer al feto a medicamentos para la depresión en el útero. Sin embargo, a día de hoy existen antidepresivos muy eficaces y seguros durante el embarazo. La decisión de utilizar antidepresivos durante el embarazo se basa en el equilibrio entre los riesgos y los beneficios. Debemos evaluar cada caso en particular y valorar la relación beneficio-riesgo para poder tomar una decisión conjunta con el paciente.
¿Qué son los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)?
Los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS, ISR-5HT) se prescriben comúnmente para tratar la depresión, los trastornos de ansiedad y los trastornos de la personalidad. Trabajan cambiando los niveles de serotonina, que son sustancias químicas en el cuerpo que mejoran el estado de ánimo. El citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina constituyen este grupo antidepresivo de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS o ISR-5HT).
Los antidepresivos “inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina”, considerados “aceptables” en el embarazo, hace años que se utilizan sin constancia de teratogenia.
La Depresión no Tratada durante el Embarazo
Una mujer embarazada y con depresión es posible que no cumpla correctamente con todos los cuidados que precisa durante el embarazo. Estos cuidados durante el embarazo consisten en vigilar la dieta, hacer ejercicio moderado, evitar el consumo de alcohol y de tabaco, y acudir regularmente a los controles ginecológicos. La presencia de depresión puede dificultar a una mujer cumplir con todas estas exigentes premisas. Por este motivo, se ha comprobado que las madres con depresión durante el embarazo tienen mayor riesgo de aborto espontáneo, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y retardo en el crecimiento.
No recibir el tratamiento adecuado puede ser mucho más grave y tener mayores consecuencias que tomar una medicación para tratar la depresión.
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Consideraciones Generales para el Uso de Antidepresivos en el Embarazo
En general, se recomienda que las mujeres que toman medicación utilicen métodos anticonceptivos eficaces y planifiquen con su médico la posibilidad de quedarse embarazadas. Para poder tomarla, recomendamos que sean los dos quienes reciban toda la información necesaria consultándolo con su médico. Es importante que los futuros padres conozcan tanto el riesgo que el embarazo puede suponer sobre la depresión, como el riesgo de los antidepresivos y de la depresión sobre el embarazo.
Si eres una mujer que recibe tratamiento antidepresivo y te quieres quedar embarazada, es aconsejable que vayas con tu pareja a hablarlo con tu médico. Es conveniente evaluar en qué fase de la enfermedad estás y si es un momento adecuado para intentar quedarte embarazada. Esta valoración debería ser realizada por un médico especialista en psiquiatría. Evaluamos el motivo de haber iniciado el tratamiento, el tiempo que llevas tomando la medicación, el tiempo que tardaste en responder al tratamiento, el medicamento y la dosis que tomas. Esta información nos va a permitir averiguar si estás estable en el momento actual o si sigues presentando síntomas.
Recomendamos que, si se puede posponer el embarazo, se posponga a que la mujer lleve al menos tres meses libre de síntomas. En el caso de encontrarte estable de tu enfermedad y querer ser madre, debemos evaluar si es necesario o no continuar con la medicación antidepresiva. En algunos casos, también se puede evaluar la posibilidad de cambiar el tratamiento por otro menos dañino para el feto. En muchos casos se decide continuar con la medicación para prevenir una recaída que pudiera afectar a la madre, al feto y al resto de la familia.
Si toma antidepresivos durante el embarazo, el equipo de atención médica intentará minimizar la exposición de su bebé al medicamento. Para esto, podrían recetarle un único medicamento en la dosis eficaz más baja. Es especialmente común hacerlo durante el primer trimestre. Tenga en cuenta que la psicoterapia también puede ayudar a tratar la depresión durante el embarazo. Pida a su equipo de atención médica que le remita a un terapeuta experto en terapia cognitivo conductual. Hacer ejercicio de forma regular también puede aliviar la depresión. Pregúntele a su profesional de atención medica qué tipo de ejercicio es seguro hacer durante el embarazo.
Riesgos Teratogénicos y Otras Complicaciones Asociadas a los ISRS
Se sabe que muchos medicamentos son teratógenos, es decir si se toman durante el embarazo pueden producir malformaciones fetales. Aunque los datos de estudios observacionales tienen limitaciones, la mayoría no demuestran índices crecientes de partos prematuros, partos en el que el niño nazca muerto o de efectos negativos en el peso del niño al nacer, con algunas excepciones. Es confuso si aumenta el número de abortos. En general, el riesgo de anomalías congénitas y otros problemas para los bebés de personas que toman antidepresivos durante el embarazo es muy bajo.
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No hay evidencia consistente con respecto a la asociación de ISRS con malformaciones congénitas. Sin embargo, los ISRS están asociados con anomalías congénitas en 2 estudios prospectivos. Cada vez hay más pruebas de que el uso de ISRS durante el primer trimestre del embarazo se asocia a malformaciones congénitas importantes. El mayor riesgo de malformación aparece en el primer trimestre de embarazo. En este periodo se forman los órganos y es el de mayor vulnerabilidad para el correcto desarrollo.
Los efectos sobre el producto cuando los ISRS se utilizan durante la gestación consisten en malformaciones congénitas específicas.
Malformaciones Congénitas Específicas Asociadas a ISRS
A continuación, se presenta un resumen de las malformaciones congénitas asociadas a algunos ISRS:
| Fármaco (ISRS) | Malformaciones congénitas asociadas |
|---|---|
| Sertralina | Onfalocele, defectos del septum cardíaco, anencefalia, defectos auriculoventriculares, craneosinostosis. |
| Fluoxetina | Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, cierre precoz de las suturas craneales (craneosinostosis), defectos cardíacos. |
| Paroxetina | Anencefalia, comunicación interauricular, obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, gastrosquisis, onfalocele, defectos cardíacos, defectos del tubo neural. En estudios retrospectivos, la paroxetina usada durante el tercer trimestre aumenta el riesgo de malformaciones congénitas, resultando un cambio en la categoría de embarazo desde el C al D según la FDA. |
| Citalopram | No asociado significativamente con defectos de nacimiento (monoterapia); asociación limítrofe con defectos del tubo neural en generaciones posteriores. |
| Escitalopram | No asociado significativamente con defectos de nacimiento (monoterapia). |
Otros Efectos Adversos Relacionados con el Uso de ISRS durante el Embarazo
- Aborto Espontáneo: El riesgo medio de aborto espontáneo de cualquier embarazo es de un 7-8 % en la población general. Las mujeres que están en tratamiento con antidepresivos ISRS pueden tener un riesgo mayor de aborto espontáneo, en torno a un 14-15 %. Su uso también aumenta la tasa de abortos espontáneos hasta 1.45 veces.
- Parto Prematuro y Bajo Peso al Nacer: El uso de ISRS puede llevar a parto prematuro y bajo peso al nacer. Se identificó en uno de los estudios una disminución de peso en los niños expuestos a la fluoxetina en el tercer trimestre.
- Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido (HPPN): La exposición a ISRS en la segunda mitad del embarazo puede incrementar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. Su uso durante el tercer trimestre puede ocasionar hipertensión pulmonar persistente que, aunque es rara, se asocia a una mortalidad de 10-20 %. Los datos epidemiológicos sugieren que el uso de ISRS en el embarazo, especialmente en las últimas etapas, puede aumentar el riesgo de HPPN. Se recomienda la observación minuciosa de los recién nacidos expuestos a ISRS o IRSN para detectar signos de HPPN tras el nacimiento.
- Síndrome de Adaptación Neonatal o Abstinencia: Los antidepresivos a final del embarazo (tricíclicos más que los ISRS) se asocian con complicaciones neonatales. Los ISRS usados al final del embarazo pueden causar síndrome de comportamiento neonatal auto-limitado. Tanto la exposición a los ISRS como a los ATC puede dar lugar a síntomas neonatales de abstinencia. Las manifestaciones incluyen problemas respiratorios e hipotonía, hipoglucemia, cianosis, inquietud, convulsiones y Apgar bajo. El riesgo de síntomas de interrupción en la mujer y de síndrome de adaptación neonatal en el bebé se observa con la mayoría de los ATC, ISRS e IRSN, en particular paroxetina y venlafaxina.
- Sangrado: Se sabe que los ISRS y los IRSN aumentan los riesgos de hemorragia debido a su efecto sobre la función plaquetaria. Los datos de estudios observacionales sugieren que el uso de antidepresivos ISRS/IRSN durante el mes anterior al parto puede dar lugar a un pequeño aumento del riesgo de hemorragia posparto.
- Efectos en el Neurodesarrollo: Los resultados de un estudio de cohortes sugieren que el uso de antidepresivos en el embarazo no aumenta por sí mismo el riesgo de trastornos del neurodesarrollo en los niños. El desarrollo de los niños de madres que tomaron tricíclicos o fluoxetina durante la gestación no se diferenció del grupo control.
- Muerte Fetal y Crisis Epilépticas: La exposición a ISRS puede asociarse a muerte fetal y a crisis epilépticas.
Antidepresivos Preferidos y su Perfil de Seguridad durante el Embarazo
Los antidepresivos más seguros durante el embarazo son: Sertralina, Citalopram y Escitalopram. Estos tres antidepresivos pertenecen al grupo de los denominados ISRS. En general, los ISRS son los antidepresivos más seguros durante el embarazo. Hay una excepción, que es Paroxetina, la cual ha mostrado un aumento en el riesgo de malformaciones congénitas.
Si tenemos que decantarnos por cuál es el mejor antidepresivo durante el embarazo, en líneas generales, diría que Escitalopram y Sertralina. La fluoxetina es el ISRS mejor estudiado en términos de seguridad y eficacia durante el embarazo y lactancia. Los autores de una revisión recomiendan que, si se utiliza ISRS, se haga el tratamiento con fluoxetina o sertralina como antidepresivos preferidos en el embarazo.
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En ausencia de otros factores que influyan en la elección de medicación, la sertralina tiene la ventaja del tener un perfil de seguridad bastante bueno en mujeres embarazadas y durante la lactancia, mientras que la fluoxetina es el fármaco mejor estudiado durante el embarazo y el único con un seguimiento de niños expuestos a largo plazo. Algunos estudios indican que entre los antidepresivos, los ISRS más antiguos (en particular la fluoxetina, sertralina) parece ser que evitan los riesgos teratogénicos; por esta razón tales drogas se consideran hoy en día la opción para el tratamiento de la depresión durante embarazo.
Antidepresivos Tricíclicos (ATC)
No hay pruebas de que los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) frecuentemente utilizados sean teratogénicos, aunque estos datos provienen de estudios pequeños y de reportes de eventos adversos farmacológicos a los servicios de información sobre teratología. La exposición a los antidepresivos tricíclicos, fluoxetina y a los ISRS no aumentó el riesgo de muerte intrauterina o defectos de nacimiento importantes.
Con la exposición a ATC o fluoxetina a lo largo de la gestación no aparecen efectos negativos cognitivos, del desarrollo del lenguaje o del comportamiento. Los cambios en el metabolismo hepático, el estreñimiento y la motilidad gastrointestinal durante embarazo pueden hacer necesario aumentos en las dosis para mantener un nivel terapéutico de ATC.
Decisiones Informadas y Asesoramiento Profesional
La decisión de utilizar antidepresivos durante el embarazo se basa en el equilibrio entre los riesgos y los beneficios. Es crucial que se ponga en contacto inmediatamente con su médico. El embarazo y el postparto son momentos muy delicados para las mujeres. La vulnerabilidad a sufrir depresión en este momento de la vida es muy alta.
Hable con su equipo de atención médica sobre sus síntomas y sus opciones de medicamentos. Esa información puede ayudarle a tomar decisiones informadas. La confianza y seguridad en el profesional es un factor muy importante que ayuda a las madres y a sus parejas a tomar las decisiones más acertadas para estos difíciles momentos. La labor de los profesionales es la de dar toda la información posible y escuchar los miedos y temores de las personas que consultan.
Lo que deseo resaltar con esta publicación, es que se debe ser muy cauto al prescribir medicamentos a embarazadas, aun cuando no conste que sean teratógenos. Motivo por el que actualmente cualquier obstetra, sólo prescribe medicamentos cuando son completamente necesarios.
Aspectos Legales y Responsabilidad del Fabricante
La afirmación más común hecha por las mujeres que usaron antidepresivos ISRS durante el embarazo y tuvieron a niños con defectos de nacimiento es que no fueron advertidas de los riesgos. La falta de advertencia es un defecto de comercialización por el cual un fabricante puede ser considerado estrictamente responsable.
En la mayoría de los estados, tendrá que demostrar que el fabricante no ha advertido de un efecto secundario en particular y que usted se lesionó por ese efecto secundario. La mayoría de los fabricantes farmacéuticos no se comunican directamente con los pacientes. En consecuencia, la mayoría de los estados han adoptado la docta doctrina aprendida. Esta doctrina permite a los fabricantes cumplir con su deber de advertir advirtiendo a los médicos.
Se cree que los profesionales médicos están en la mejor posición para evaluar el riesgo de daño a un paciente en particular, a la luz de todos los factores. Por ejemplo, el riesgo de daño a una mujer embarazada y su feto debido a depresión severa y ataques de pánico puede ser tan significativo que una paciente embarazada en particular puede tener que estar en ISRS a pesar de los riesgos.
Uso de ISRS durante la Lactancia
De los efectos por el uso de ISRS durante la lactancia se conoce poco. En el caso de la sertralina y la paroxetina no se detectan estos antidepresivos en el suero del niño; en cambio, los niveles séricos de citalopram fueron de 1.9 nmol/L, de fluoxetina 47 nmol/L y de venlafaxina de 91 nmol/L. En los estudios disponibles no se observaron efectos conductuales o en el desarrollo del recién nacido.
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