En el mundo de los seguros de gastos médicos mayores, términos como deducible, coaseguro y copago suelen generar confusión. Comprender cómo funcionan estos conceptos es esencial para tomar decisiones informadas sobre nuestra salud financiera. Los seguros sirven para hacer frente a sucesos inesperados que ponen en riesgo nuestra estabilidad financiera. Al igual que otro tipo de pólizas, tienen como principio la repartición del riesgo, es decir, que mucha gente se asegure y pague una prima. De esta forma, en el momento en que alguno de los asegurados sufra una eventualidad que comprometa su salud, dicho imprevisto no ponga en riesgo su patrimonio.
¿Qué es el Deducible?
El deducible es la cantidad fija que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora comience a cubrir los gastos médicos. Es una cantidad fija, definida en la carátula de tu póliza, que tú cubres por padecimiento antes de que la aseguradora empiece a pagar. El deducible es el dinero que tú debes pagar para resolver alguno de los incidentes contemplados en el contrato con tu aseguradora. Este monto puede variar, generalmente oscila entre $10,000 y $100,000 pesos o más, dependiendo de la póliza contratada.
Funciona como filtro: los gastos médicos menores los absorbes tú; los mayores - los que pueden comprometer tu patrimonio - los absorbe el seguro. Por esta razón, todos los Seguros de Gastos Médicos tienen un deducible. Si los gastos médicos no superan el deducible, el asegurado es responsable de cubrirlos en su totalidad. El deducible es un delimitador de qué es un gasto mayor. En cada Póliza, este monto delimita la frontera entre el gasto menor y el gasto mayor. Los eventos pequeños, es decir, menores o iguales al deducible corren por tu cuenta y normalmente no ponen en riesgo tu economía.
Si el padecimiento rebasa el monto definido como deducible, a partir de esa cantidad se podrá hacer la reclamación a la aseguradora. Por ejemplo, si tienes un deducible de $15,000 pesos y tus gastos médicos ascienden a $10,000 pesos, deberás cubrirlos por completo. Otro ejemplo: supongamos que necesitas 10 mil pesos para reparar tu auto y contrataste tu seguro con un deducible de 6 mil. Conoce qué es el deducible de un seguro de auto para saber qué hacer ante cualquier eventualidad vehicular.
Deducible y Primas
La regla general del mercado indica que a mayor deducible, menor prima anual, porque le estás diciendo a la aseguradora que tú te haces cargo de la primera parte del riesgo. En seguros de gastos médicos, cuando se quiere pagar menos prima, uno de los primeros factores que se busca cambiar es el Deducible. Podríamos decir que elegir deducibles altos se ha puesto de moda, como la solución ideal para disminuir el “costo” anual de la póliza. La prima anual es el número más visible y el menos informativo de una póliza.
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Tipos de Deducible
- Deducible por Padecimiento vs. Deducible Anual: Algunas pólizas requieren que el deducible se pague por cada padecimiento, mientras que otras lo establecen de forma anual.
- Cobertura de Cero Deducible por Accidente: Esta es una opción adicional que algunas aseguradoras ofrecen, permitiendo que en caso de accidentes, el asegurado no pague deducible.
- Beneficios por Uso de Hospitales en Convenio: Algunas aseguradoras ofrecen la posibilidad de reducir el deducible si el asegurado utiliza hospitales con los que tienen convenio.
¿Qué es el Coaseguro?
El coaseguro o copago es el porcentaje del gasto que el asegurado debe pagar después de haber cubierto el deducible. Es el porcentaje del gasto que tú pagas después de cubierto el deducible. Este porcentaje suele variar entre el 5% y el 30%, siendo el 10% el más común en el mercado. A menor coaseguro, mayor prima, y viceversa.
Por lo tanto, el deducible y el coaseguro son conceptos que de alguna manera facilitan a las aseguradoras regular los costos de las primas y hacerlas más accesibles para sus clientes. Detallamos sobre qué gastos cubiertos se aplican el deducible y el coaseguro.
Orden de Aplicación del Deducible y Coaseguro
La aplicación del deducible y coaseguro sigue un orden específico. Primero se aplica el deducible, y sobre el monto restante, se calcula el coaseguro. Aquí un ejemplo ilustrativo:
| Concepto | Monto (MXN) | Descripción |
|---|---|---|
| Gasto Total del Padecimiento | $300,000 | Costo total de la atención médica. |
| Deducible Pagado por el Asegurado | $20,000 | Los primeros $20,000 MXN cubiertos por el asegurado. |
| Base para Coaseguro | $280,000 | Monto restante después de aplicar el deducible ($300,000 - $20,000). |
| Coaseguro (10% de $280,000) | $28,000 | El 10% del monto sobre el que se aplica el coaseguro. |
| Cantidad Cubierta por la Aseguradora | $252,000 | El resto del gasto cubierto por la aseguradora ($280,000 - $28,000). |
| Gasto de Bolsillo Total del Asegurado | $48,000 | Suma del deducible y coaseguro pagados por el asegurado. |
Las cifras son ilustrativas, no garantizadas - cada póliza define sus propios montos.
El Tope de Coaseguro: Una Cláusula Crucial
El tope de coaseguro es la cláusula que más importa. Es el límite máximo de lo que pagas como coaseguro en un siniestro. Sin tope, el coaseguro escala sin límite: en un tratamiento de $2,000,000 MXN - una cifra realista en padecimientos oncológicos o terapia intensiva prolongada, donde un solo día puede costar hasta $40,000 MXN - un coaseguro de 10% sin tope significa $200,000 MXN de tu bolsillo.
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El tope de coaseguro pone un máximo a esa cantidad - por ejemplo, $50,000 MXN - sin importar el tamaño del siniestro. Es la diferencia entre un gasto absorbible y uno que obliga a vender activos. Dos verificaciones antes de firmar (o renovar) son cruciales: que el tope de coaseguro exista y esté en un nivel absorbible para tu economía, y que no se pierda por nivel hospitalario - varias pólizas penalizan atenderse en un hospital de categoría superior a la contratada con un coaseguro mayor o con la eliminación del tope.
Cómo Elegir el Deducible y Coaseguro Correctos
El deducible y el coaseguro correctos no son los más bajos - son los que tu ahorro puede absorber sin estrés. Lo que determina tu experiencia real es cuánto sale de tu bolsillo el día que la usas - y eso lo definen el deducible, el coaseguro y su tope.
Criterio de Elección del Deducible
Elige el monto más alto que podrías cubrir hoy con ahorro líquido sin tocar inversiones ni endeudarte. Si tienes $40,000 MXN de fondo disponible, un deducible de $30,000-$40,000 MXN baja tu prima todos los años a cambio de un riesgo que ya puedes absorber. Si tu fondo es de $10,000 MXN, un deducible alto es un ahorro falso: la prima baja, pero el día del siniestro el deducible te obliga a endeudarte.
Es importante recordarte que el deducible es una de las cosas que tú pagas al hacer uso de tu seguro. Por lo que es una cantidad de dinero que debes tener guardada o disponible en algún lado. ¿Qué cantidad de dinero puedes gastar sin afectar tu economía? Esa podría ser la primera referencia del deducible ideal para ti. Otra opción es que guardes ese dinero en algún lugar y lo tengas siempre disponible.
Es difícil dar una recomendación de cuánto debe de ser el deducible, pero este también depende de la edad del contratante. En familias jóvenes, la recomendación es que el deducible no sea muy alto, pues generalmente en esos casos encontraremos accidentes y enfermedades de gastos médicos. Mientras que en adultos mayores no es una mala decisión un deducible alto, ya que serán más frecuentes enfermedades graves o catastróficas y el seguro de Gastos Médicos tendrá otro enfoque.
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Criterio de Elección del Coaseguro
El 10% estándar funciona para la mayoría de los casos siempre que haya tope. Pagar prima extra por bajarlo a 5% suele rendir menos que invertir esa misma prima en mejor suma asegurada o en asegurar el tope.
Consideración Conjunta
El conjunto: deducible, coaseguro, tope y red hospitalaria se eligen juntos, no por separado. Dos pólizas con la misma prima pueden dejar gastos de bolsillo radicalmente distintos en el mismo siniestro. Comprender en detalle cómo funcionan elementos clave como el deducible y el coaseguro es esencial para gestionar efectivamente tu seguro de gastos médicos mayores.
Planes de Salud Catastróficos: Una Opción Específica
Los planes de salud catastróficos generalmente tienen primas mensuales bajas y un deducible alto. Si lo que deseas es un seguro de salud con un cargo mensual bajo, un seguro catastrófico podría ser adecuado para ti. La cobertura de salud catastrófica está disponible para personas menores de 30 años que buscan una cobertura mínima y primas mensuales bajas.
¿Quién Califica para un Seguro Catastrófico?
Para calificar para un seguro catastrófico, debes tener menos de 30 años o calificar para una exención por dificultad. Hay dos tipos principales de exenciones que podrían ayudarte a calificar para un seguro catastrófico: dificultades personales y exenciones de asequibilidad. Esto significa que tu ingreso no es suficiente para pagar una cobertura de cuidado de la salud regular. Para hacerlo, debes completar una solicitud y enviarla al Mercado de Seguros Médicos (también llamado Intercambio). Puedes encontrar los formularios en cuidadodesalud.gov/es/.
Cobertura de un Plan Catastrófico
Tu plan de salud catastrófico solamente cubre atención de emergencia después de que alcanzas tu deducible. Una vez que alcanzas el deducible de tu plan, la cobertura catastrófica paga por accidentes, lesiones inesperadas, enfermedades de emergencia repentinas, etc.
¿Cuándo no es una buena opción?
Los planes catastróficos no serían una buena opción si crees que vas a necesitar visitas al médico frecuentes o algún tratamiento de largo plazo. Es importante entender qué cubre y qué no cubre tu plan específico.
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