Actualmente, el consumo de tabaco sigue produciendo en España un elevado coste sanitario y social, a pesar de haberse observado una disminución en la carga que genera en la morbimortalidad española en comparación con las décadas anteriores. Además, el consumo de tabaco produce grandes costes económicos, empleando recursos que bien podrían dedicarse a otras finalidades.
El presente trabajo realiza un análisis global de la prevención del tabaquismo en España, inventariando las políticas aplicadas hasta el momento y comparándolas con las directrices de control del tabaquismo a nivel internacional. Al mismo tiempo, se valoran los nuevos retos que pueden constituir una amenaza respecto a los logros alcanzados.
Para ello, se revisa la situación del tabaquismo a inicios del año 2019, se plantean los ejes prioritarios para reducir su impacto negativo en la salud de la población, revisándose las líneas de actuación y su grado de desarrollo en nuestro país, y proponiéndose acciones clave para el futuro. Este análisis se deriva del plan de actuación estratégico desarrollado por el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT), actualizado a la luz de la estrategia MPOWER de la Organización Mundial de la Salud (OMS), e incorpora las recomendaciones del movimiento de prevención aglutinado alrededor del CNPT tras la adopción en 2005, 2006, 2010 y 2014 de diversas políticas públicas de valor preventivo.
Evolución del Tabaquismo en España
Los problemas de salud relacionados con el tabaco son consecuencia de la fabricación industrial de cigarrillos, que generó la pandemia del tabaquismo. Esta epidemia global se inició a finales del siglo XIX, debido al consumo creciente y rápido de cigarrillos entre la población de los países más desarrollados. Este crecimiento, se produjo siguiendo el modelo de difusión de las innovaciones: primero, entre hombres de clases acomodadas; a continuación, en hombres de menor nivel socioeconómico; y, posteriormente, en mujeres, siguiendo el mismo patrón socioeconómico.
Posteriormente, tras ponerse de manifiesto su impacto en la salud, su consumo en estos países empezó a declinar. Sin embargo, y tras más de un siglo del inicio de la epidemia, la situación a nivel mundial es muy diversa. En algunos países desarrollados la proporción de fumadores ha descendido hasta prevalencias globales próximas al 10-12% mientras en otros es muy superior.
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Pese a que la evolución del tabaquismo tiene un patrón propio en cada sociedad, se aprecian patrones que llevan a proponer un modelo conceptual útil. Desde una perspectiva esencialmente epidemiológica, Alan Lopez propone cuatro fases en la epidemia tabáquica. De acuerdo con su perspectiva, en España estamos actualmente en la fase IV de la epidemia, con un largo descenso de la prevalencia en varones y que se inicia más tarde en las mujeres, y con una mortalidad atribuible al tabaquismo que baja en los varones mientras que aún sube en las mujeres (reflejando las prevalencias de años anteriores).
Factores que Influyen en la Epidemia en España
El proceso de la epidemia en España tiene algunas peculiaridades que se derivan de causas económicas, políticas y culturales. En efecto, la epidemia se mantuvo relativamente estancada durante años en la fase II. Condicionantes económicos hicieron que, a lo largo de décadas, España tuviera una prevalencia alta con un consumo medio bajo. Una gran parte de los fumadores fumaban poco debido a su relativa pobreza, situación que se extendió hasta los años sesenta del siglo XX.
Este contexto y la pervivencia de numerosas enfermedades transmisibles prevenibles, hizo que el impacto visible del tabaco en el patrón de morbimortalidad fuera relativamente pequeño hasta finales del siglo XX. El inicio de la epidemia entre las mujeres se retrasó por condicionantes contextuales. Por otra parte, la existencia del monopolio hasta la entrada en la Unión Europea, con la manufactura limitada a la empresa pública Tabacalera S.A. (salvo en las Islas Canarias), dificultó la regulación.
Hasta la privatización de Tabacalera, consideraciones ajenas a la salud influyeron de forma directa en la política del Gobierno. Durante la dictadura franquista, el descubrimiento de los efectos del tabaco sobre la salud no tuvo ningún efecto práctico en España, al contrario de lo que sucedió en los países democráticos de su entorno, donde los poderes públicos se vieron impelidos a regularlo.
La recuperación relativamente tardía de la democracia ha tenido otro efecto importante: durante años, las exigencias sociales en materia de sanidad se dirigieron a mejorar los dispositivos asistenciales de financiación pública, cuya situación al final de la dictadura estaba muy alejada de las necesidades y preferencias de la población. En este contexto, las primeras iniciativas de los responsables sanitarios dirigidas a intervenir sobre el tabaco fueron criticadas como inapropiadas, y tendentes a desviar la atención de otros aspectos, en los que el desempeño de los responsables sanitarios era percibido como insuficiente.
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Finalmente, la existencia de una elevada prevalencia del tabaquismo en profesiones clave fue un obstáculo para avanzar. En aquel entonces, los profesionales sanitarios apenas desarrollaban intervenciones preventivas y de ayuda para dejar de fumar con sus pacientes, y tanto ellos como los docentes presentaban prevalencias de consumo similares a la población general.
Además, en estas circunstancias, las corporaciones que agrupan a estos profesionales no tuvieron un rol preventivo destacado, ni de estímulo a la intervención de la administración. Sin embargo, la evolución de la epidemia tabáquica en los últimos años en nuestro país muestra tendencias que indican una disminución del consumo de tabaco en profesionales con un rol ejemplar y un incremento de las intervenciones de apoyo al fumador en los servicios sanitarios.
Tendencias Actuales en el Consumo
Como se aprecia en la figura 1, hay una clara disminución entre los varones desde que se dispone de datos. En las mujeres se registró un incremento, seguido de un largo período de estabilización, hasta que se aprecia el inicio de la disminución, que se mantiene. Se registra una probable disminución de la incidencia respecto a años anteriores, con un menor uso regular por parte de los adolescentes.
Los datos de adolescentes de enseñanzas secundarias recogidos en las encuestas muestran un claro descenso de fumadores diarios en ambos géneros, aunque la proporción que declara haber experimentado se mantiene (figura 2). Hay otros cambios relevantes. Así, apareció un gradiente social, de manera muy evidente desde los años ochenta en los varones, y de forma más incipiente en las mujeres jóvenes; los ex fumadores alcanzan un peso visible, y además se producen más cesaciones precoces.
Los datos de la figura 3 muestran como entre las mujeres la generación más fumadora es la de las nacidas en los años sesenta del siglo XX. También muestran que hacia los 40 años de edad, la mitad de las personas fumadoras ha dejado el consumo. Incluso la mortalidad atribuible al tabaquismo en los varones muestra un claro descenso, pese al visible incremento en las mujeres.
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La inmigración, muy intensa en la primera década del siglo XXI, comporta más cambios. Buena parte de los inmigrantes proceden de sociedades donde el tabaquismo no es frecuente; pero para otros, fumar es la norma social. En algunos subgrupos de población se dan frecuencias de tabaquismo muy elevadas (varones de etnia gitana o de origen chino, personas gays o lesbianas); en personas en prisión o en pacientes con patologías asociadas a la salud mental y adicciones también se registran frecuencias muy altas de consumo.
Políticas de Prevención y Control del Tabaquismo
El desarrollo de las políticas de prevención y control del tabaquismo ha seguido internacionalmente un proceso diverso. En general, al conocerse el daño causado por el tabaco, se desarrollaron acciones para informar a la población. Muchos profesionales sanitarios se esforzaron en estimular a sus pacientes fumadores a dejar de fumar, en especial a los que sufrían enfermedades causadas o agravadas por el tabaco.
Por otra parte, se desarrollaron intervenciones dirigidas a los adolescentes, principalmente en las escuelas, intentando prevenir el inicio del consumo del tabaco por parte de los adolescentes. Con el paso del tiempo, se empezaron a abordar algunos determinantes del consumo como la publicidad, y diversos investigadores analizaron la efectividad de las diversas acciones.
A menudo se recuerda que para abordar eficazmente el tabaquismo se deben producir dos procesos: por un lado, disminuir la incidencia de consumo entre jóvenes (hoy, particularmente, entre las mujeres), lo que comporta reducir los nuevos adictos a la nicotina; y por otro lado, reducir la prevalencia a través de estrategias de apoyo a los fumadores para que consigan abandonar el consumo cuanto antes. En realidad, ambos objetivos están relacionados: si fuman menos adultos, los adolescentes no percibirán el fumar como algo normalizado en la sociedad y, por tanto, será más fácil que no empiecen a fumar.
Estrategias Clave para la Reducción del Tabaquismo
Prevenir el inicio del tabaquismo entre los adolescentes es un objetivo prioritario, y suscita un amplio consenso social. Para lograrlo no basta con informar a los jóvenes de que el tabaco es nocivo, sino que hay que confrontar los esfuerzos de promoción de la industria tabaquera, que necesita reclutar nuevos adictos para sustituir a los que abandonan el consumo o mueren de enfermedades relacionadas con él.
Una política efectiva de protección de los jóvenes pasa por la regulación estricta de la publicidad y la promoción del tabaco, que debe complementarse con un precio que lo haga poco asequible. Los programas educativos de prevención en las escuelas tienen resultados modestos, en el mejor de los casos. Hasta hace relativamente pocos años, en la mayoría de espacios donde los adolescentes estudiaban y pasaban el tiempo se fumaba de forma generalizada, pero las regulaciones existentes han propiciado entornos libres de humo.
La otra cuestión prioritaria es fomentar el abandono del consumo de tabaco. Esto no es fácil, ya que la adicción a la nicotina es intensa. Por otra parte, entre los fumadores de nuestro país, muchos tienen dificultades para realizar un intento de abandono, al estar mayoritariamente en la fase denominada de precontemplación.
En esta fase es necesario proporcionar información que incremente la percepción de los riesgos del consumo de tabaco, así como sobre los recursos disponibles para abandonarlo y sobre los beneficios de su cese. Así mismo, desnormalizar el consumo de tabaco en la sociedad es relevante, de modo que se extienda la percepción de que fumar es cada vez menos frecuente y poco aceptado.
La existencia de espacios sin humo en el entorno personal y laboral contribuye al proceso de desnormalización. Además, los profesionales sanitarios pueden tener un cometido clave. Identificar a los pacientes fumadores y proporcionarles consejos preventivos debería ser parte de su atención rutinaria, ya que produce efectos modestos pero visibles: en torno a un 5% de los pacientes aconsejados dejan de fumar al cabo del año.
Sin embargo, aunque está incluido en la cartera de servicios de atención primaria y en los objetivos de estos centros, muchos profesionales no tienen tiempo, habilidades o motivación para hacer este esfuerzo. En algunos centros de salud su abordaje se ha sistematizado más añadiendo al consejo en la consulta grupos de cese para fumadores (generalmente conducidos por personal de enfermería). En otros centros, un profesional con mayor formación y motivación actúa como referente, reservando unas horas de consulta para el tratamiento del tema.
La respuesta a las intervenciones no es homogénea entre los fumadores: a los de clase baja y a los que fuman más (cuya adicción es probablemente mayor) les resulta más difícil dejar de fumar. El tratamiento farmacológico y otras opciones especializadas pueden ayudar a una parte de estos pacientes.
Pese a ello, la posibilidad de acceder de forma gratuita a las terapias farmacológicas para dejar de fumar no parece cambiar la prevalencia poblacional; en Navarra, tras años financiando los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar, los indicadores poblacionales de tabaquismo son similares a las comunidades vecinas, aunque alrededor de un tercio de quienes inician el programa consiguen dejar de fumar al año, como muestra otro trabajo en esta revista.
Aunque quienes precisan apoyo más intenso sean una fracción relativamente pequeña del total de fumadores, los beneficios potenciales derivados de ayudarlos son notables, ya que su riesgo es muy superior. Tanto las autoridades sanitarias como las corporaciones profesionales pueden desempeñar un papel relevante en este campo, fomentando la formación, la introducción de programas estructurados dentro de la cartera de servicios, y evaluando sistemáticamente la efectividad de los programas.
El Rol de las Comunidades Autónomas y la Unión Europea
La realidad autonómica añadió complejidad al desarrollo de políticas homogéneas pero, en cambio, favoreció la adopción de innovaciones en algunas comunidades autónomas, que a menudo inspiraron a otras actuando como pioneras (con la prohibición de la venta a menores, la creación de espacios sin humo o la restricción de la promoción) o bien suscitaron la aprobación de normas de ámbito estatal.
Al mismo tiempo, la regulación de diversos aspectos del mercado interno que afectaban al tabaco desde la Unión Europea llevó a la adopción en España de diversas políticas de valor preventivo en el campo fiscal, de advertir a los consumidores y de regular la publicidad en medios potencialmente transfronterizos (TV, radio, prensa...).
El movimiento de prevención se fue desarrollando, y a finales del siglo XX se creó el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT) como una alianza de organizaciones de carácter científico-profesional orientada a estimular la prevención, que alcanzó una notable visibilidad mediática y cierta influencia ante el Gobierno. La entrada en escena de un movimiento de prevención organizado en España fue muy importante al abogar activamente por la prevención.
La aprobación de la Ley 28/2005 marcó un hito. Supuso la incorporación al alza de los contenidos de la Directiva Europea de publicidad del tabaco, y también introdujo diversos aspectos incluidos en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, firmado y ratificado por España como parte de la Unión Europea. Comportó un punto de inflexión claro.
Esta ley prohíbe la venta a menores, regula severamente la publicidad y promoción del tabaco, y restringe el consumo en lugares de trabajo y espacios públicos cerrados. Aunque inicialmente contenía amplias exenciones en los sectores de restauración, hostelería y ocio nocturno, éstas se corrigieron en su revisión en 2010.