Ante el alto riesgo de contagio por el COVID-19, los Estados han implementado diferentes acciones encaminadas a reducirlo. La cuarentena, el confinamiento social o el aislamiento social constituyen medidas frecuentes ante enfermedades epidémicas desde la Edad Media, la gripe de 1918, y hasta iniciado el siglo XXI con relación al ébola en varios países africanos y en Estados Unidos, India, Francia, España o Colombia, con respecto al COVID-19.
Así, los gobiernos nacionales y las autoridades locales han recurrido a expedir normas legales con el fin de regular dichas medidas, y otras tales como las relativas al distanciamiento social, el uso de guantes, el uso de mascarillas o el tapabocas. En este marco, algunos autores cuestionan la efectividad del confinamiento social sobre la propagación del COVID-19, mientras que otros señalan su impacto positivo: en la India se considera esencial para la prevención frente a la carencia de una infraestructura sanitaria adecuada, y en Francia se estima que el confinamiento social ha logrado reducir el 77% de los contagios esperados.
Este trabajo se enmarca en la necesidad de identificar factores de riesgo del incumplimiento de medidas de aislamiento y de auto y heterocuidado sanitario con relación a la crisis del COVID-19. Un primer paso en este sentido es analizar los patrones espaciales, temporales y demográficos que presentan siete infracciones al Código Nacional de Seguridad y Convivencia Ciudadana que se pueden relacionar con el incumplimiento de las medidas adoptadas por los gobiernos nacional y locales orientadas a reducir el riesgo de contagio por el COVID-19.
Estos comportamientos contrarios a la convivencia (CCC), corresponden al derecho administrativo de policía -no al penal-. En cuanto a los participantes del estudio, se trata de un estudio censal, ya que se consideran todos los registros del Sistema del Registro Nacional de Medidas Correctivas (RNMC), de la Dirección de Seguridad Ciudadana (DISEC) de la Policía Nacional, en relación con las medidas de confinamiento de ámbito nacional.
En el análisis de los datos es necesario tener en cuenta que, aunque la normativa sea de ámbito nacional, los gobernadores departamentales y las alcaldías municipales han tenido autonomía para expedir actos administrativos a fin de instaurar de forma obligatoria ciertas medidas, como, por ejemplo, el toque de queda, o el número de veces a la semana que las personas adultas están autorizadas para salir a la calle o la modalidad de dicha salida.
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El tamaño de la población es de 363 439 registros de comportamientos contrarios a la convivencia (CCC) desde el 16 de marzo del 2020 al 1 de mayo del 2020. El corpus de datos está conformado por la base a nivel nacional de CCC a las medidas decretadas que regulan el confinamiento.
Variables de localización, fechas del registro, número de la semana de ocurrencia, día de la semana de ocurrencia del hecho, hora del día del registro, tipo y datos sociodemográficos (edad, nacionalidad y condición de nacionalidad) fueron considerados en el estudio.
La información del Registro Nacional de Medidas Correctivas durante las medidas de aislamiento fue proporcionada por el Grupo del Registro Nacional de Medidas Correctivas de la Dirección de Seguridad Ciudadana (Policía Nacional, 2020a), con autorización para su revisión y procesamiento con fines de análisis de los datos. La edad va de los 14 a los 80 años, encontrándose una media de 30,1 años y una desviación típica de 10,68.
La mayoría de los CCC son atribuibles a nacionales colombianos/as, seguidos en segundo lugar por personas de Venezuela y, con porcentajes del 0,01% o superiores, aparecen personas de Ecuador (66 casos), de Estados Unidos (54), Perú (35), Brasil (29) y Argentina (20). A nivel departamental se puede considerar bien sea las frecuencias absolutas o bien las ponderadas en razón a la cantidad de población por las regiones de Colombia.
Esta distinción entre casos absolutos y tasas por 100 000 habitantes es relevante, porque para el total de casos absolutos aparecen con mayor número de infracciones los departamentos con mayor población, además de Bogotá, Antioquia, Atlántico, Valle del Cauca, Santander y Nariño. Con esto se puede apreciar que el número absoluto de casos hace sobresalir a los departamentos más poblados y a Bogotá, pero la tasa de infracciones por cada 100 000 habitantes refleja un panorama diferente que se complejiza aún más cuando se analizan la distribución de casos por cada tipo de CCC.
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En cuanto al toque de queda se presentaron más casos en Guainía, Vichada, Risaralda, Amazonas y Casanare, así como menores tasas en Arauca, Bolívar, Chocó y Córdoba. Siguiendo a la movilidad por llevar parrillero, las tasas son más altas en el Amazonas, Putumayo, Cauca y Huila, mientras que son más bajas en Arauca, Caquetá, Córdoba, Norte de Santander, Quindío, Risaralda y Vaupés.
Por su parte, los CCC por las restricciones de género se dieron especialmente en Bogotá, Bolívar, Meta y el Cesar, con diez departamentos sin ningún caso, mientras que las tasas por restricción de documentos se dieron, sobre todo, en el Amazonas, Casanare, Huila, Norte de Santander y Putumayo, con menores tasas en Bogotá, Caldas, Chocó, Guaviare, Quindío y San Andrés.
Si se analiza la distribución por cada día, se obtienen patrones de distribución temporal de cada CCC, los cuales se pueden cruzar con la evolución de los propios casos de COVID-19. Así, para los CCC por aglomeración se aprecia un decremento de las infracciones y a la par un aumento de los registros hacia los días 29 o 30, y el mismo patrón se advierte para los CCC por movilidad con parrillero.
Por su parte, con relación a las sanciones por el no uso de tapabocas y violar las restricciones de salir por el número de cédula, se aprecia una cierta relación positiva: con el paso de los días crece el número de sanciones por dichos comportamientos y también lo hace el número de casos diarios de infectados por COVID-19. En cambio, para los CCC por restricción de género o de consumo de alcohol no se identifica un patrón de casos progresivo o regresivo por número de día, si bien los saltos que se aprecian por consumo de alcohol sugieren una cierta periodicidad quizá asociada al día de la semana.
De acuerdo con el día de la semana, se puede apreciar que las medidas correctivas por aglomeración se incrementan de manera progresiva desde el martes al domingo, las infracciones al toque de queda parecen ser algo mayores el domingo y algo más bajas el lunes y el martes, las de consumo de alcohol se concentran los sábados y los domingos (y menos los lunes y martes), las de movilidad se incrementan los jueves, los viernes y los sábados, con menos casos el lunes; las medidas correctivas por las restricciones de género son menores el fin de semana (sábado y domingo), lo mismo que por violación de la restricción de documentos.
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A continuación, se exploró la distribución de los CCC a lo largo de las 24 horas del día encontrándose diferencias entre periodos del día. Se puede apreciar que las sanciones por aglomeración de personas se concentran entre las 8: 00 am y las 12 del mediodía, y entre las 2: 00 y las 8: p. m. Un patrón similar siguen las demás con algunas particularidades: por ejemplo, las medidas correctivas por consumo de bebidas embriagantes se concentran desde las 4: 00 p. m. en adelante, incluyendo horas de la madrugada, desde las 00 horas a las 4: 00 a.
En el presente trabajo, las unidades de análisis son tanto los registros individuales de siete tipos de comportamientos contrarios a la convivencia al Código Nacional de Seguridad y Convivencia Ciudadana como los momentos en que ocurren, a nivel de número de día desde el primer registro en la base de datos, el día de la semana y la hora de ocurrencia. A nivel espacial, la unidad de análisis que se tomó fue el departamento en el que registró la medida correctiva.
Por último, a nivel demográfico, la edad del infractor fue la variable incluida en la base de datos y en los análisis del presente estudio. Como resultados principales se haya cierta convergencia de varios tipos de infracciones en ciertos contextos: Putumayo presenta tasas altas en tres tipos de CCC (toque de queda, movilidad en motocicleta con segundo ocupante y en restricción de movilidad por número de documento de identificación).
Amazonas y Atlántico presentan altas tasas en dos tipos de infracción: violación del toque de queda y de la restricción por documentos en el Amazonas, y aglomeración y uso de tapabocas en el Atlántico. A fecha del 28 de abril del 2020 el Amazonas era el departamento con mayor tasa de contagios de COVID-19 por cada 100 000 habitantes, y se han realizado pronunciamientos de organizaciones indígenas por la falta de recursos sanitarios para atender esta población.
Para el caso del Atlántico, las altas tasas de aglomeración y no uso de tapabocas podrían relacionarse con el carácter turístico de la ciudad, especialmente con relación a celebraciones culturales como los carnavales. También este carácter de región turística y su cultura asociada a celebraciones y fiestas podría ser uno de los factores explicativos de tasas altas de CCC en departamentos como el Cesar (tasas altas por restricción por género y en el uso de tapabocas), San Andrés y Boyacá (por consumo de bebidas alcohólicas en ley seca) o Bolívar, cuya capital, Cartagena, es uno de los principales destinos de turismo nacional e internacional del país, por violación a las restricciones por género.
En este sentido, la literatura muestra que se pueden hallar ciclos de tiempo tales como años, semanas o días en la manifestación de la criminalidad. En el presente estudio, a lo largo de los días se advierte un decremento de las medidas correctivas por CCC, en conjunto y en tres tipos específicos: aglomeración, toque de queda y movilización con acompañante en motocicleta.
Este decremento, que se da hacia la mitad del periodo cubierto por los datos, parece paralelo a un incremento de los casos acumulados o diarios detectados de COVID-19. Sin embargo, esta relación puede ser solo coincidente y podría basarse en el incremento de la capacidad de las autoridades colombianas de detectar nuevos casos de un lado o en que el 6 de abril de los corrientes la Dirección Nacional de la Policía Nacional emitiera la Circular 007 (2020b) en la que se establece y regula el aislamiento preventivo en reserva estratégica, como acto de servicio para el personal policial, lo que supuso desde el 8 de abril que un 20% del personal policial -según el tipo de unidad- fuera confinado en sus viviendas por turnos de 14 días.
No health system in the world was prepared for the challenges the pandemic has posed. La pandemia por infección por SARS-CoV-2 ha comprometido el acceso global a bienes y servicios sanitarios, desde productos básicos como el alcohol glicerinado para la higienización de manos, pasando por los tapabocas N95 y otros elementos de protección personal (EPP), hasta camas de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), ventiladores, infraestructura hospitalaria y profesionales capacitados.
Esta limitación de recursos a escala global, que no tiene precedentes contemporáneos, obliga a formular principios y criterios razonables en su asignación. La distribución de recursos escasos, como lo son los recursos de soporte vital avanzado (SVA), no es un problema exclusivamente médico y tiene implicaciones en el derecho a la salud, dado que las decisiones de asignación revisten repercusiones éticas y legales. El presente artículo propone un análisis, desde la bioética y el bioderecho, de los problemas relativos al principio de justicia distributiva en el contexto de la pandemia por COVID-19 en Colombia y en relación con la preservación del derecho a la salud.
Ante la emergencia sanitaria algunos gobiernos han impulsado la adecuación coyuntural de los modelos de aseguramiento y prestación de servicios, para fortalecer el sector sanitario a partir de la movilización y articulación de los recursos con la capacidad operativa disponible en los ámbitos público, comunitario y privado, siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2020a). No obstante, la articulación de recursos destinados al fortalecimiento de la salud pública ha sido insuficiente para prevenir, contener y mitigar el impacto de la pandemia en países como China, España, Italia, Estados Unidos, Ecuador y Brasil, en los que se ha presentado un agotamiento de recursos críticos.
Uno de los bienes sanitarios sobre los que mayor debate se ha generado en los últimos meses, es el SVA. Colombia tenía, al mes de marzo de 2020, aproximadamente 5271 camas de cuidados intensivos para adultos, de las cuales menos del 25% cumplía con condiciones de aislamiento. En marzo de 2020, el Ministerio de Salud y Protección Social (2020a) de Colombia, en consonancia con las directrices del Gobierno, formuló un documento de recomendaciones para la toma de decisiones éticas en salud durante la pandemia por SARS-CoV-2.
En un probable escenario de escasez, en el que los recursos tecnológicos, físicos y de personal se vean comprometidos, el documento sugiere promover su redistribución entre las personas que tengan mayor posibilidad de beneficio, de acuerdo con los criterios específicos de ingreso a la UCI, que se actualizan con base en el comportamiento de la pandemia. También recomienda la instauración de protocolos de triaje, organizados por niveles de atención, a partir de la combinación de variables como edad, comorbilidades, posibilidad de supervivencia, severidad del cuadro y proyección de requerimientos y recursos para su soporte.
En Colombia se han emitido otros documentos (Castaño Yepes et al. 2020; Pinto, Gómez, Castillo y León 2020; Rueda et al.
Los artículos 48, 49, 365 y 366, enunciados por la Constitución Política de Colombia (Asamblea Nacional Constituyente 1991), definen el derecho a la seguridad social y el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, como servicios públicos obligatorios que deben prestarse bajo la administración y coordinación del Estado colombiano, con la participación de particulares que lo faciliten; estos derechos son reconocidos a posteriori por la Ley Estatutaria de salud No. 1751 de 2015 (Congreso de Colombia 2015).
La Ley 100 de 1993 (Congreso de la República de Colombia 1993), concebida para dar alcance práctico a lo expuesto por la Constitución en sus artículos 3 al 7 y 153, define los fundamentos, los objetivos y la forma de ejecución del derecho a la seguridad social, y establece las relaciones entre ese derecho y el recién creado Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. De la misma manera, la Ley 1438 de 2011 (Congreso de la República de Colombia. 2011) hace mención a diversos principios (solidaridad, equidad, universalidad, entre otros) a partir de los cuales el Estado colombiano debe garantizar la integralidad y cobertura de la atención en salud.
La implementación de la Ley 100 develó las debilidades del enfoque de libre mercado en la gestión de los servicios de seguridad social, lo cual se materializó en las desigualdades en el acceso de los distintos sectores de la población a planes de beneficios diferenciales según su capacidad de pago. La Corte manifiesta que a la salud, como derecho, se debe acceder de manera oportuna, eficaz, con calidad y de acuerdo con lo que es requerido con necesidad, desde un enfoque sensible a la diversidad cultural.
La jurisprudencia constitucional, desde su inicio, ha reconocido que la salud “(…) es un estado variable, susceptible de afectaciones múltiples, que inciden en mayor o menor medida en la vida del individuo. En términos del bloque de constitucionalidad, el derecho a la salud comprende el derecho al nivel más alto de salud posible dentro de cada Estado, el cual se alcanza de manera progresiva. No obstante, la jurisprudencia también ha reconocido que la noción de salud no es unívoca y absoluta.
En este contexto, la Observación General número 14 del artículo 12 del Pacto internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, suscrito en 1966 y ratificado por el Estado colombiano en 1969, afirma, dentro de las medidas para asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, “la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad” (ONU y CESCR 2000).
El Estado colombiano y su legislación, en consonancia con los pactos de los que hace parte y de la jurisprudencia constitucional, define mediante la Ley Estatutaria de salud No. 1751 de 2015, la garantía, regulación e instrumentos para salvaguardar el derecho fundamental a la salud. Es así que en el artículo 5, el Estado contrae la obligación con los beneficiarios objeto de la ley, es decir, con todos los residentes del país.
Dentro de las obligaciones contraídas por el Estado y que son pertinentes a esta discusión, existen elementos y principios esenciales, interrelacionados, que definen el derecho fundamental a la salud y que se expresan en esa ley estatutaria. El 30 de enero de 2020, la OMS declara que el brote por el nuevo coronavirus, que entonces ya afectaba a varios países (7736 casos en China y 98 casos en otros 18 países), constituía una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII) (OMS, 2020b). El 11 de marzo, tras contabilizar 118 000 casos en 114 países, la OMS (2020c) declara la enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19) como una pandemia.
En este orden de acontecimientos, se expidió una primera resolución por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia que se enfocó en implementar medidas para favorecer el aislamiento de las personas procedentes de países afectados (Ministerio de Salud y Protección Social 2020c). Ante el avance del brote infeccioso por SARS-CoV-2, mediante la Resolución No. Se expide, en primera línea, el Decreto 417 del 17 de marzo de 2020, “por el cual se decreta el estado de emergencia económico, social, y ecológico en todo el territorio nacional por 30 días” (Presidencia de la República 2020).
El 25 de marzo de 2020, el Minsalud aporta un informe con un panorama preocupante. A pesar de las medidas preventivas, el informe indica que a la fecha en Colombia ya había 470 casos confirmados y 4 muertes por causa del SARS-CoV-2, generando un aumento en la demanda de dispositivos médicos. Este mismo día se expide el Decreto 476 de 2020, “por el que se dictan medidas tendientes a garantizar la prevención, diagnóstico y tratamiento del COVID-19, y se dictan otras disposiciones durante el estado de emergencia económica, social y ecológica”.
El 12 de abril, el Minsalud promulgó el Decreto 538 de 2020, “por el cual se adoptan medidas en el sector salud, para contener y mitigar la pandemia de COVID-19 y garantizar la prestación de los servicios de salud, en el marco del Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica”. Ante la protesta de las agremiaciones médicas en el país, en desacuerdo con el carácter de obligatoriedad, y ante la inseguridad laboral y la carencia de EPP, el Gobierno emitió la Resolución 628 de 2020 para definir los criterios y las fases para el llamado al talento humano en salud, bajo los principios de “progresividad, proporcionalidad, racionalidad y protección del talento humano en salud” (Ministerio de Salud y Protección Social 2020h).
La garantía genera un vínculo indisoluble entre el Estado y quien es beneficiario del derecho a la salud (sociedad). Sin embargo, en el contexto actual, la ley colombiana encuentra distintas barreras para dar garantía efectiva de los derechos que promulga. La respuesta desigual que han implementado las distintas regiones ante la evolución de la pandemia sigue el mismo ritmo que ha caracterizado la evolución sociopolítica del país: la ciudad capital y las ciudades principales han reaccionado con mayor eficiencia y anticipación que otras regiones, y aún la desigualdad social exhibe una asociación con el incremento en el número de contagios entre distintas localidades en una ciudad como Bogotá (Botero-Rodríguez y Rodríguez-Espinosa 2020).
Si bien se han implementado diversas estrategias desde el gobierno central para mitigar los efectos de la pandemia en regiones como la Amazonía, estas iniciativas han sido débiles, tardías e insuficientes para aliviar la precariedad histórica de la infraestructura hospitalaria en estos territorios, y carentes de un enfoque de salud diferencial (Cárdenas y Montoya 2020). Ante los vacíos en las acciones oficiales, la contribución de otros actores, como las organizaciones comunitarias y las ONG interdisciplinarias, ha sido fundamental (Sinergias 2020).
A pesar de la mejora en las tasas de cobertura del servicio, de la evolución positiva de algunos indicadores de riesgo del país y de los principios establecidos, como el de progresividad del derecho a la salud, los ajustes normativos para atender la emergencia sanitaria aún son limitados. Así, sin intervención en los determinantes sociales de los procesos de salud y enfermedad, la prueba de estrés que supone una emergencia sanitaria solo amplifica las brechas sociales y la indefensión e inseguridad de las poblaciones más vulnerables.
Un informe realizado en Estados Unidos entre usuarios de Medicare (el programa de aseguramiento federal para la atención de personas mayores sin capacidad de pago) con datos entre enero y mayo de 2020, afirma que el nivel de ingresos económicos y la pertenencia a la etnia afroamericana constituyen predictores mayores de infección por SARS-Cov-2, así como de hospitalización y muerte (CMS, 2020). La Ley Estatutaria de salud surge como una esperanza dentro de la regulación y consideración de la protección a derechos fundamentales.