El reembolso de gastos es una práctica fundamental en el ámbito laboral, ya que asegura que los empleados no asuman costos personales derivados de actividades laborales. El reembolso de gastos médicos es el proceso mediante el cual una aseguradora te devuelve el dinero que pagaste por una atención médica cubierta por tu póliza. Comprender cómo funciona el reembolso de gastos médicos te permite tomar decisiones informadas sobre tu protección financiera ante imprevistos.
Gastos Médicos Deducibles
Como ya se sabe, los gastos médicos forman parte de las deducciones personales que como contribuyente podemos restar de nuestros ingresos y de esta manera hacer que nuestros impuestos se hagan más pequeños y a su vez tener un saldo a favor.
En materia de salud, los gastos deducibles pueden ser los honorarios médicos y dentales, además de los servicios profesionales relacionados con psicología y nutrición. También están el pago de honorarios a enfermeras, gastos hospitalarios y medicinas, pero solo si estos se incluyeron en la factura emitida por el nosocomio.
En suma, los gastos que cuentan, en este aspecto, son aquellos que están ligados a la hospitalización, pues “Las medicinas que se adquieren en farmacia no entran en este parámetro”. Incluso, “Análisis clínicos, la compra o alquiler de un aparato para llevar a cabo alguna rehabilitación, una prótesis y la compra de lentes graduados también pueden llegar a ser deducibles”.
En el caso de que se requieran lentes, hay que contemplar que son deducibles hasta por $2,500 pesos y pedir que describan sus características en la factura o, en su caso, contar con el diagnóstico que emita el oftalmólogo u optometrista.
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Además, el Servicio de Administración Tributaria (SAT) establece que, aparte de los gastos médicos deducibles descritos anteriormente, también se pueden deducir los gastos médicos por incapacidad o por discapacidad. Esta deducción solo procederá cuando se cuente con un certificado de incapacidad expedido por alguna institución del Sistema Nacional de Salud, o los que se deriven de alguna discapacidad.
Condiciones para la Deducción de Gastos Médicos
Los gastos por salud solo serán deducibles cuando sean efectuados para ti, tu cónyuge, tus padres, abuelos, hijos o nietos. Para poder deducir estos gastos tendrán que ser realizados por personas con título profesional legalmente expedido y registrado por las autoridades educativas competentes.
Otro punto importante es prestar atención en que los honorarios médicos incluyan la cédula profesional del especialista que emite la factura. Las deducciones personales por pagos por honorarios médicos, dentales y por servicios profesionales en materia de psicología y nutrición, así como los gastos hospitalarios, efectuados por el contribuyente, incluyendo la compra o el alquiler de aparatos para el restablecimiento o rehabilitación, medicinas en ciertos casos, honorarios a enfermeras y por análisis, estudios clínicos o prótesis, así como la compra de lentes ópticos graduados, deben estar sustentadas con los CFDI correspondientes y pagarse a través de los medios permitidos -tarjeta de crédito o débito, cheque o transferencia electrónica de fondos-.
Implicaciones Fiscales del Reembolso de Gastos Médicos
Las personas físicas que estén obligadas a presentar la declaración anual del Impuesto sobre la Renta (ISR) para calcular su impuesto anual, podrán disminuir, además de las deducciones autorizadas en cada capítulo del título IV de la Ley del Impuesto sobre la Renta (LISR) que les corresponda, un menú de deducciones personales de la utilidad gravable determinada, sin que estas puedan exceder de la cantidad que resulte menor entre cinco veces el valor anual Unidad de Medida y Actualización (UMA), o del 15% del total de los ingresos del contribuyente (arts. 151 y 152, LISR).
Existe una relación entre la deducción personal por gastos médicos y las primas de seguros de gastos médicos, porque la eventualidad que se asegura versa precisamente sobre gastos médicos. En el caso de los gastos, estos se erogan sobre hechos consumados; es decir, cuando hay una afectación a la salud, y la prima del seguro sobre una erogación preventiva para un evento que puede o no suceder (arts. 151, frac. VI, LISR y 268 Reglamento de la LISR -RLISR-).
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Para estos dos conceptos, en la práctica es común que el contribuyente realice las erogaciones que cubran total o parcialmente los gastos médicos, y que posteriormente les sean reembolsados por la empresa aseguradora o un tercero; en este caso, únicamente se deducirá la diferencia no recuperada. Sin embargo, existen supuestos en los que el reembolso y la deducción se presentan en ejercicios diferentes, y cuyo efecto fiscal no se modifica; es decir, no se reconoce que solo se tiene el derecho a deducir la cantidad no recuperada porque es lo único que ha soportado el patrimonio del contribuyente (art. 151, antepenúltimo párrafo, LISR).
Sobre si las cantidades que reembolsen las aseguradoras por gastos médicos son ingresos del contribuyente, la respuesta es no. La definición de "reembolsar" contenida en el Diccionario de la Lengua Española, que es “Volver una cantidad a poder de quien la había desembolsado”, implica que la cantidad que se erogó se la están devolviendo al contribuyente. Esto, bajo una interpretación amplia del artículo 93, fracción VI de la LISR, precisa que no se pagará el ISR por los ingresos percibidos con motivo del reembolso de gastos médicos, dentales, hospitalarios y de funeral, que se concedan de manera general, de acuerdo con las leyes o contratos de trabajo, por lo que las cantidades que les reembolsen no serían ingreso del contribuyente.
Las personas que cuenten con seguro para gastos médicos mayores podrán deducir las primas correspondientes.
Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) y Modalidades de Cobertura
El Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) es contratado para poder hacer frente a gastos imprevistos y poder recibir la mejor atención médica posible. Existen principalmente dos modalidades para gestionar los gastos médicos a través de un SGMM: el pago directo y el reembolso.
Reembolso de Gastos Médicos
El reembolso de gastos médicos mayores cubre tus gastos médicos cuando acudes a un hospital, médico o laboratorio que no pertenece a la red médica de la aseguradora. Se trata de una modalidad mediante la cual el asegurado opta por un médico no perteneciente a la compañía, abona al facultativo la consulta y, posteriormente, la compañía le reembolsa dicho importe.
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Puedes acudir al médico o laboratorio de tu elección, pero el seguro te regresará solo el porcentaje que cubra tu póliza, descontando deducible y coaseguro. El reembolso puede ser total o parcial según el porcentaje contratado en la correspondiente póliza de gastos médicos mayores. Según los casos, esta suele cubrir entre el 100% y el 80% de los gastos. Este producto puede presentar también distintos contenidos, de tal modo que, según la cantidad a pagar, puede haber dos o incluso tres formatos distintos con diferentes porcentajes de cobertura. El seguro de reembolso médico también ofrece la posibilidad de ser contratado como familia.
Pago Directo
El pago directo se da cuando la aseguradora liquida el servicio directamente al hospital o médico dentro de su red, en lugar de que tú pagues primero. Normalmente, cuando contratamos un seguro médico, se nos proporciona un documento donde figura el cuadro médico con la relación de facultativos pertenecientes a la compañía aseguradora.
Consideraciones Importantes del SGMM
Es muy importante que en la solicitud el asegurado declare todos sus antecedentes clínicos, como pueden ser: padecimientos crónicos, enfermedades y tratamientos previos, si es fumador o no, entre otras cosas. Incluso aquellos que considere sin importancia, ya que muchas veces, esto puede hacer la diferencia entre pagar un siniestro o no.
Cada póliza establece exclusiones, periodos de espera y topes máximos de cobertura. Por ejemplo, algunos tratamientos estéticos o padecimientos preexistentes pueden no estar cubiertos. Para que una reclamación proceda, la aseguradora verifica que no tenga “periodos de espera” (Tiempo mínimo de cobertura ininterrumpida que debe transcurrir después de la fecha de alta del asegurado, no aplica cuando se trata de accidente o urgencia médica).
El monto final que recibes no siempre corresponde al total pagado. Las pólizas del Seguro de Gastos Médicos Mayores contienen tablas para realizar el ajuste y un límite de honorarios médicos por hospitales. Es importante que los honorarios coincidan con las cantidades establecidas para el hospital donde se atendió al asegurado. Es muy importante fijarse en este tipo de detalles antes de firmar la contratación del seguro para que, llegado el momento, no haya ningún problema ni malentendido.
Con el Seguro Médico AXA cubre la mayor parte de los gastos por un tratamiento o intervención médica, cubriendo todos los gastos médicos (quirúrgicos, de análisis, de medicamentos, etc.) requeridos por el asegurado ante un accidente o una enfermedad, incluidos los de la atención por maternidad en función de la suma asegurada contratada.
Por otro lado, el Seguro de Gastos Médicos de Reembolso puede incluir asistencia en viajes, servicios médicos de urgencias e imprevistos en el extranjero. Estas coberturas suelen tener un límite máximo de gastos a partir de los cuales el asegurado corre con el 100% del importe.
Proceso y Requisitos para el Reembolso
El reembolso aplica cuando tú cubres primero el costo de una consulta, estudio, hospitalización o medicamento y después presentas la documentación para recuperar el monto correspondiente, según las condiciones contratadas. Para hacer efectivo el reembolso médico solo ve guardando las prescripciones médicas, los recibos y todo lo que acredite el gasto que estás realizando.
Documentación Requerida
- Solicitud de reclamación de Gastos Médicos Mayores, llenada y firmada por el asegurado titular.
- Documentación que sustente la narración de los hechos, circunstancias que motivaron la Solicitud del Reembolso tales como: Resumen médico suscrito por quien de manera particular (extrainstitucional) haya atendido a la/el paciente, así como los estudios de laboratorio y gabinete practicados a la/el paciente o sus resultados, así como radiografías, ultrasonidos, tomografías, estudios histopatológicos, entre otros.
- Casi todas las aseguradoras no procesan el reembolso sin el archivo XML, ya que lo exige el SAT.
- Si los pagos de servicios generan cobro de IVA, deberás incluir el nombre de la empresa aseguradora.
Tiempos y Vías para el Trámite
Si la documentación está completa, el proceso de reembolso puede tardar entre 10 y 30 días hábiles, dependiendo de la aseguradora y la complejidad del caso. El tiempo puede variar de acuerdo a la aseguradora, pero suele tardar de 10 a 20 días hábiles después de enviar la documentación correctamente.
Cada aseguradora pide sus propios requisitos para solicitar el reembolso de gastos médicos mayores. Por ejemplo, puedes iniciar el trámite en la app My AXA, en línea desde su portal o entregando los documentos en las oficinas AXA. GNP permite hacer el proceso de reembolso en Soy Cliente GNP, por correo electrónico o cualquier sucursal de atención a clientes.
Tabla Comparativa: Reembolso vs. Pago Directo
| Característica | Reembolso de Gastos Médicos | Pago Directo (Seguro de Gastos Médicos Mayores) |
|---|---|---|
| ¿Quién paga inicialmente? | Tú pagas primero el costo de la consulta, estudio, hospitalización o medicamento. | La aseguradora liquida el servicio directamente al hospital o médico dentro de su red (con carta aval para cirugías programadas). |
| Red médica obligatoria | No necesariamente; cubre gastos cuando acudes a un hospital, médico o laboratorio que no pertenece a la red médica de la aseguradora. Puedes acudir al médico o laboratorio de tu elección. | Sí, la aseguradora liquida el servicio dentro de su red. |
| Ventajas principales | Libertad de elegir médico o laboratorio, incluso fuera de la red; acceso a medicina privada con grandes descuentos. | Evita desembolso inicial; atención planificada; respuesta previa del seguro; cubre la mayor parte de los gastos médicos. |
| Cobertura | El seguro te regresará solo el porcentaje que cubra tu póliza, descontando deducible y coaseguro. Puede ser total o parcial (entre 100% y 80%). | Cubre la mayor parte de los gastos, según las coberturas contratadas y la red del SGMM. |
| Tiempos de trámite | Si la documentación está completa, el proceso puede tardar entre 10 y 30 días hábiles, o de 10 a 20 días hábiles. | Atención planificada con respuesta previa del seguro. |
| Requisitos clave | Guardar prescripciones médicas, recibos y documentación que acredite el gasto. Solicitud de reclamación, resumen médico, estudios. CFDI (XML) exigido por el SAT. | Pre autorización, informe médico, estudios previos, carta aval (para cirugías). Es muy importante declarar todos los antecedentes clínicos al contratar la póliza. |